Ajánlások az Európai Kardiológiai Társaság kezelésére pitvarfibrilláció 2018-ban, hogy az új
Diagnózis A pitvarfibrilláció
A 20-30% -ánál a ischaemiás stroke diagnosztizált pitvari fibrilláció (AF) (előtt, alatt vagy után a stroke). Különösen nagy figyelmet kell fordítani a tünetmentes (beleértve az önálló nyírt) epizódok AF.
- Nem tervezett szűrés AF betegek számára javallott a 65 évesnél idősebb (figyelésével szívfrekvencia vagy EKG) (dokazannostiIB osztály).
- Szisztematikus EKG monitorozás AF minden beteg 75 évnél idősebb vagy magas a sztrók kockázatát (klassIIaV).
- Stroke vagy TIA betegek azonosítására feltüntettük az AF nyugalmi EKG regisztrációs ezt követő ellenőrzése EKG, legalább 72 órán át (klassIB).
- Betegeket, akik agyvérzést látható további hosszú EKG monitorozás (beleértve a beültetés loop EKG felvevő) kimutatására lehet tünetmentes AF (klassIIaV).
Azoknál a betegeknél, beültetett pacemaker vagy defibrillátor pitvari elektróda teszi, hogy ellenőrizzék a ritmust a pitvarok. így A betegeket lehet azonosítani, pitvari nagyfrekvenciás működés ( «pitvari magas epizódok», AHRE). A jelenléte az ilyen epizódok szignifikánsan nagyobb gyakoriságát megerősítette AF epizódok (5,56-szor) és ischaemiás stroke vagy szisztémás embólia (2,56-szor). Így a stroke betegeknél AHRE alacsonyabb, mint a betegnél igazolt AF; AF észlel, nem minden ilyen betegeknél. Ez azt mutatja, hogy antitrombotikus terápiára AHRE - a szóban forgó feltárt a jelen pillanatban a két klinikai vizsgálat (Artesia és NOAH - AFNET 6). Jelenleg ajánlott, hogy ellenőrizzék a frekvencia, a pitvar betegek számára beültetett pacemaker vagy defibrillátor és abban az esetben, nagyfrekvenciás működése pitvari további vizsgáljuk meg őket, hogy azonosítsák AF, valamint, hogy értékelje az iszkémiás szövődmények.
- Azoknál a betegeknél, beültetett pacemaker vagy cardioverter rendszeresen értékelje a működését pitvari. Abban az esetben, nagyfrekvenciás működése pitvari szükség további vizsgálat (EKG monitorozás), hogy ellenőrizze az OP és a megfelelő kezelést (klassIV).
1. ábra betegek kezelésében magas működési frekvenciájú pitvari regisztrált szerinti beültetett készülék.
* - néhány ritka esetekben, véralvadásgátlók lehet rendelni anélkül AF ellenőrzést. Egy ilyen megközelítés megköveteli a részletes vitát a beteg és alapos értékelését a kockázat / haszon arány
- A pitvarfibrilláló betegek fogadására orális véralvadásgátlók, különleges rizikóstratifikáció mérlegek kell használni a potenciálisan módosítható kockázati tényezők vérzés (klassIIaV).
1. táblázat: módosítható és nem módosítható kockázati tényezők vérzéses szövődmények kapó betegek antikoagulánsok (díjtételek hogy rétegekre bontja a vérzés kockázatát). / P>
* -in különböző méretekben
Válogatás antitrombotikus szerek
A fő szempont a következő pontokat:
- Az aszpirin nem alkalmazható megelőzésére tromboembóliás események Pitvarfibrilláció
- betegek CHA2DS2-VASC index értéke 1 férfi és 2 nő kell vennie a kinevezését antikoaguláns (nem aszpirin)
- betegeknél nem héjon AF elsővonalbeli szerek az „új” orális antikoagulánsok
2. ábra A stroke kockázatát megelőzési betegeknél AF.
- Fogadása antikoagulánsok megelőzésére tromboembóliás események olyan betegeknél javallt, az AF-VASc2 indeksomCHA2DS2 és a férfiak, 3 nő és több (klassIA).
- A férfiak egy értéket indeksaCHA2DS2-VASc1 és nők egy értéket indeksaCHA2DS2-VASc2 lehetséges kinevezését véralvadásgátlók értékelését követően a beteg egyéni jellemzői és preferenciái (klassIIaB).
- Amikor antikoaguláns terápiát először kijelölt betegek számára, akik megkapják a PLA (apixaban, dabigatránná, rivaroxaban, edoksaban), hogy azokat inkább AVK (klassIA).
- Szedőknél AVK tartózkodás INR a céltartományban szorosan ellenőrizni kell, törekednie kell arra, hogy a maximális értékét (klassIA).
- Ha a beteg már szedi AVK, megy a vétel a PLA lehet abban az esetben, hogy a tartózkodási idő a INR a céltartományban rossz ellenére jól tapadó terápia vagy összpontosítva a beteg preferenciái (ha nincs ellenjavallat, például mesterséges szívbillentyű-protézisek) (klassIIbA ).
Elzáródás vagy izolálja a bal pitvari nyúlvány
- Sebészeti izolálása vagy elzáródást a bal pitvari nyúlvány lehet végezni során nyitott szívvel beavatkozás beteg AF (klassIIbV).
- Sebészeti izolálása vagy elzáródást a bal pitvari nyúlvány lehet során képződött torakoszkópos beavatkozások AF (klassIIbV).
Abban az esetben, hiányos izolálása abalone VP és a maradék jelenlétét véráramlás növelheti a stroke kockázatát, így:
- Elvégzése után a műtéti elzáródás vagy elszigetelten lap PL PT beteg nagy a kockázata a stroke és folytatni kell véralvadásgátlót szed (klassIV).
- Elzárása a bal pitvari nyúlvány a stroke megelőzésére lehet végezni betegeknél ellenjavallata hosszú távú antikoaguláns terápia (például egy történelem - életveszélyes vérzési okozhat végzetes) (klassIIbB).
stroke ellátás
Hatékony és használatra engedélyezett a ischémiás stroke kezelése a bevezetése rekombináns szöveti plazminogén aktivátor (rtPA) 4,5 órán át, miután a tünetek megjelenését. A szisztémás thrombolysis ellenjavallt olyan betegeknél, akik az orális antikoagulánsok, de lehet konfigurálni, ha AVC kapó betegek kevesebb, mint 1,7 INR, vagy ha kezeljük dabigatránnal PTT normális értékek és az utolsó adag megkapása a gyógyszer több mint 48 órája. Célszerűségét ellenszere a PLA, majd thrombolysis igényel tanulmány a klinikai vizsgálatok során. Betegek elzárása a disztális arteria carotis interna vagy a középső agyi artéria részesülő antikoagulánsok végezhet thrombectomia követő 6 órán belül a tünetek megnyilvánulása.
Másodlagos stroke-megelőzés terén
Az elején vagy újrakezdését véralvadásgátló kezelés után az ischaemiás stroke vagy TIA
Minél nagyobb a stroke, annál nagyobb a kockázata a vérzéses szövődmények esetén korai antikoagulánsok adagolása mellett. Ezért a szakértők javasoljuk kiindulási antikoagulánsok 1-től 12 órán át attól függően, hogy a méret a szélütés; szenvedő betegeknél nagy löket megkezdése előtt antikoaguláns terápiát újra kell tomográfiás vizsgálatban, hogy zárja ki hemorrhagiás transzformáció (3. ábra). Előző stroke vagy TIA - a legjelentősebb kockázati tényezője az ismétlődő stroke, és valószínű, hogy a legnagyobb hatást a antikoagulánsok alkalmazása. Lehet használni, mint a K-vitamin-antagonisták, és a PLA. Fogadása PLA kíséretében valamivel jobb eredményeket, mivel az első helyen, a kisebb számú koponyaűri vérzés. Ha a beteg szenvedett TIA vagy stroke-on háttérben antikoaguláns terápia, célszerű megváltoztatni a gyógyszert.
3. ábra Az elején vagy újrakezdését véralvadásgátló kezelés után az ischaemiás stroke vagy TIA.
(Ezek az ajánlások nagyrészt szakvélemény és nem a prospektív tanulmányok)
Kezdet alvadásgátló kezelés után koponyaűri vérzés
Bizonyos helyzetekben, antikoagulánsok lehet előírni után 4-8 héttel a koponyán belüli vérzés (különösen akkor, ha azt küszöbölni, vagy a kapcsolódó vérzés kockázati tényezők (táblázat. 1), mint például a kezeletlen magas vérnyomás, már korrigált). A véralvadásgátló terápia ebben a helyzetben csökkenti a visszatérő ischaemiás stroke és a halálozás. Ha a döntés véralvadásgátló terápia, célszerű választani a termék a legjobb biztonsági profilját. A döntés az újbóli antikoaguláns kell együttesen hozza meg a kardiológus / neurológus / idegsebész. A 4. ábra egy folyamatábra rendeltetési véralvadásgátlók után koponyaűri vérzés alapján szakvélemény és retrospektív vizsgálatok.
4. ábra: Start vagy újrakezdését véralvadásgátló kezelés után a koponyán belüli vérzés.
Összefoglalás ajánlások másodlagos stroke megelőzés pitvarfibrillációban:
- Azoknál a betegeknél, pitvarfibrilláció azonnal LMWH vagy UFH kezelés után nem javasolt ischaemiás stroke (rekomendatsiyIII osztály dokazannostiA szinten).
- Azoknál a betegeknél, akiknél a TIA vagy stroke-on háttérben antikoaguláns terápia, értékelni kell, és optimalizálják betartása terápia (IIaC).
- A fogadó antikoaguláns átesett betegek közepesen súlyos, vagy súlyos stroke, antikoaguláns kezelést abba kell hagyni 3-12 nap eredményétől függően a kockázatelemzés A vérzés és ismétlődő stroke multidiszciplináris csapat szakemberek (IIaC).
- Kezdete előtt, vagy az újbóli antikoaguláns másodlagos stroke megelőzésére ki kell jelölnie az aszpirin (IIaB).
- A szisztémás thrombolysis nem kell elvégezni betegeknél INR 1,7, valamint a betegek a dabigatran ha APTI haladja meg a normál (IIIC).
- PLA előnyös gyógyszerek, mint AVC vagy aszpirin a betegek, akik átestek korábban stroke (IB).
- Miután TIA vagy stroke nem ajánlott kombinációs terápia orális antikoaguláns aggregációellenes + (IIIB).
- Miután a koponyán belüli vérzés betegek AF, orális antikoaguláns folytatható után 4-8 héttel az eltávolítása esetében az oka a vérzés vagy korrekciójának kockázati tényezők (IIBB).
Megközelítései a betegek kezelésére a vérzés a háttérben az orális antikoagulánsok
5. ábra A betegek kezelésében akut vérzési ideje alatt antikoaguláns terápia.
FFP - friss fagyasztott plazma; PAC - protrombin komplex koncentrátum.
Normál véralvadási nem nyújt további információkat kezelt betegeknél PLA (kivéve azokat, figyelembe dabigatran APTI). Specifikus vizsgálatokat hígítjuk trombin idő (HEMOCLOT) vonatkozóan a dabigatrán kalibrált és kvantitatív meghatározására anti-Xa aktivitás Xa faktor inhibitorok. Azonban a felsorolt vizsgálatok gyakran nem állnak rendelkezésre rutinszerű használata, és gyakran nincs értéke az akut vérzés.
Ha az utolsó adag PLA fogadtak közelmúltban (2-4 óra előtt vérzés) megfelelő lehet aktív szén alkalmazása és / vagy a gyomormosás. Az eltávolításhoz a keringésből dabigatrán lehet használni a dialízis.
Jelenleg a klinikai alkalmazása a rendelkezésre álló speciális ellenszer dabigatránná - kábítószer idarutsizumab.
Orális antikoaguláns átesett betegekben a vérzés, vagy nagy a vérzés kockázatát
Bár antikoagulánsok meg kell szakítani idején aktív vérzés, törölheti őket, miután szükség ritka esetekben. Ha a beteg szenvedett vérzés hátterében véralvadásgátló gyógyszer meg kell változtatni. A legtöbb okainak súlyos vérzések, mint például a kezeletlen magas vérnyomás, gyomorfekély vagy koponyaűri microaneurismát lehet szüntetni.
Javaslatok taktikája betegek kezelésében vérzés hátterében az orális antikoagulánsok és a megelőzés a vérzéses szövődmények:
- Részesülő betegek antikoaguláns kell keresősávja magas vérnyomás csökkentésére a vérzés kockázatát (rekomendatsiyIIA osztály, bizonyíték szintje B).
- A betegek több mint 75 éve a dabigatrán kell beadni egy csökkentett dózisú 110 mg 2-szer naponta, hogy csökkentsék a vérzés kockázatát (IIBB).
- Azoknál a betegeknél, nagy a kockázata a gastrointestinalis vérzés dabigatrán 150 mg 2-szer naponta, rivaroxaban 20 mg 1 alkalommal naponta, és enoksabanu napi 60 mg kell előnyben részesíteni AVC vagy más PLA (IIAB).
- Megfelelő tanácsadás és kezelés megelőzése alkoholos túlzásokat biztosítaniuk kell, hogy azok a betegek, akik az orális antikoagulánsok (IIaB) lesz hozzárendelve.
- Kezelés megkezdése előtt VKA nem ajánlatos elvégezni a genetikai vizsgálatok (IIIB).
- Újbóli kinevezését véralvadásgátlók után vérzéses epizód lehet a legtöbb betegnél értékelése után a helyzet egy multidiszciplináris csapat, az összes funkcióját a véralvadásgátló terápia és egyéb beavatkozások stroke megelőzésére és után javítását kockázati tényezők korrekciója vérzés és a stroke (IIaB).
- Abban az esetben, akut vérzési az aktív megszakítási ajánlott kezelési és orális antikoagulánsok, hogy megszüntesse az oka a vérzés (IC).
Kombinációs terápia: orális antikoagulánsok és a trombocitaromboló szerekkel
Mintegy 15% -ánál AF valaha is szenvedett szívinfarktus; 5-15% pitvarfibrilláló betegek megkövetelheti PCI. Együttes adagolása antitrombotikus szerek jelentősen növeli a súlyos vérzés. Hozzáadása a PLA, hogy mono - vagy kettős trombocita gátló terápia fokozza a súlyos vérzés 79-134% -kal, csak kissé csökkenti az iszkémiás szövődmények. Ezért általában, meg kell próbálnia a lehető legkevesebb időt a hármas antithromboticus terápia lehet (6. és 7. ábra). Ne használja a PLA részeként a kombinációs terápia alacsonyabb dózisban, mint azok, amelyek már bizonyították hatékonyságukat stroke megelőzésére. Ennek része a kombinációs terápia kerülni kell részesülő prasugrel és ticagrelor, előnyben klopidogrél (kivéve azokat a helyzeteket, amikor a gyógyszerek kell hozzárendelni, például abban az esetben, stentthrombosis kapó betegeknél az aszpirin és klopidogrel).
6. ábra: Az antitrombotikus terápia után ACS pitvarfibrilláló betegek, akik igénylik antikoaguláns.
7. ábra: Az antitrombotikus terápia után elektív PCI pitvarfibrilláló betegek, akik igénylik antikoaguláns.
Véralvadásgátlók alatt és után katéter abláció AF felett
Ablációs nélkül is elvégezhető bármilyen törlési AVC (INR 2-3). Összegyűlt elég adat a magasan képzett központok a biztonságos lebonyolítására abláció a háttérben a PLA. Alatt abláció beadhatók UFH fenntartása aktív alvadási idő 300 másodperc. Ablációt követően az orális antikoagulánsok kell beadni legalább 8 héten minden beteg esetében. A jövőben, az antikoaguláns terápia előírt függően a sztrók kockázatát (mert a veszélye kiújulásának AF fenntartását, beleértve - tünetmentes).
A véralvadásgátló terápia terhes nőknél
- Terhes betegek AF és a stroke kockázatát mutatja antikogulyantnaya terápiát. Ahhoz, hogy minimalizáljuk a teratogén hatást, és a vérzés kockázatát szülés során, az első harmadában a terhesség és a 2-4 héttel a szülés várható időpontja kell adni heparint (dózisban korrigálva a beteg testtömege). Máskor lehet használni, mint a heparin, és AVC (IB).
- PLA nem adható terhes nőknek és a nők a terhességet tervező (III).
A harmadik trimeszterben van szükség gyakrabban kell ellenőrizni az alvadás, ahányszor terhes ez a kifejezés megköveteli a nagy dózisú heparin vagy AVC eléréséhez megfelelő antikoagulációs. Ha a terhes nők mechanikus műbillentyű úgy döntött, hogy megszakítja a warfarin 6-12 hetes terhesség, akkor szükségszerűen részesülnek UFH vagy LMWH egy megfelelő dózismódosítás.
Anyaga elő laboratóriumi klinikai problémák atherotrombózis Tanszék angiológiai Cardiology őket. AL Myasnikov Ph.D. Shakhmatovo OO