Gyakorlati angiológiai ma
Viktor Sorokoumov - egyetemi tanár Neurológiai és Idegsebészeti Állami Orvosi Egyetem. IP Pavlov, vezetője a City Center angionevrologicheskogo
A kezelés a stroke, az akut időszakban
A kezelési rendszer a betegek az akut fázisban a stroke, ami még mindig a 80-as szolgáltató neurológusok megbízható és jól alakult minden fejlett országban jelentős változásokon megy keresztül.
Ez annak köszönhető, hogy a két fő oka van. Először is, az új diagnosztikai berendezés lehetővé teszi, hogy az első néhány órában kórházi beteg kezelésére stroke egyáltalán nem, még csak nem is a „vérzés vagy ischaemia”: a lehetőséget, hogy gyorsan és pontosan határozza meg a jellegét és mértékét az elváltozás, és gyakran annak patogenezisében. Másodszor, a rendszer a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) lehetővé teszi, hogy a legeredményesebb kezelési módszereket, és igazolja az igen jelentős költségeket azok alkalmazását.
A legnagyobb érdeklődés a lehetőség a teljes helyreállítása a véráramlás a elzáródott ér medencében.
A nyugat-európai országok és az Egyesült Államok az elkövetkező években lesz elegendő adat áll rendelkezésre a hatékony trombolitikus terápia végzett a hajnali órákban az ischaemiás stroke (IS). Ez körülbelül intravénás vagy intra-arteriális beadása sztreptokináz, vagy még gyakrabban, a szöveti plazminogén aktivátor. 1,5-2 órás kezelés a legtöbb esetben feloldja a rögöt, és helyreállítani a vér áramlását az elzárás. Valójában ez a kezelés csak akkor hatásos, nagyon korai kórházi, sürgősségi vizsgálat (computer tomográfia (CT), ultrahang diagnosztikai módszereket vagy agyi angiográfia), idegsebészeti szolgáltatás elérhetőségét (kezelés nehezíthetik vérzés ischaemia zóna).
Ha a hatékonyságát trombolitikus kezelés általánosan elismert az elkövetkező években, akkor azt írja könyvében: „Stroke” Prof .. Ch. Warlow, akkor igényel nagy kiadásokat a radikális átalakítását a teljes betegellátás rendszer az akut fázisban a stroke. A megfelelő képzés a közvélemény a fejlett országokban is, hogy nagyon aktív. Oroszország esetében, ez a kérdés nem túl fontos: csak néhány beteg kap mi trombolítikus terápia; nincs szervezeti és pénzügyi képességeit.
Szerint a RKI, hatékony és biztonságos ahhoz az akut időszak AI alkalmazási közepes és kis dózisú aszpirint. Országos gyakorlat eltér folytat egy kúra gyógyszerekkel, például Trental, a Cavinton, amelyek használata nem vizsgálták alaposan próbákban, hogy nem zárja ki annak hatékonyságát. Sok esetben, különösen akkor, ha kombinált AI és a cukorbetegség, előnyös lehet használni a szulodexid (hajó miatt a kábítószer-F).
- progresszív stroke, különösen progresszív arteria basilaris trombózis;
- A „részleges” stroke a carotis;
- közelmúltban alakult ki, különösen az ismétlődő, átmeneti ischaemiás roham;
- ischaemia miatti kardiális embólia.
Nagyon óvatosan, az első néhány órában a stroke használt vérnyomáscsökkentő terápia. Szempontok szerint az, hogy dolgoztak ki az USA-ban, a becslések szerint csak emelkedik a szisztolés vérnyomás több mint 230 Hgmm. Art. diasztolés vagy meghaladja a 140 Hgmm. Art. azonnali intravénás injekció a nitroprusszid-nátrium, egy kicsit kevésbé magas vérnyomás szám - labetalol / a (a mi gyakorlatban gyakran használt klonidin, pentamin, enalapril parenterálisan). A szisztolés vérnyomás alatti 180 Hgmm. Art. és / vagy Diaszt. Vérnyomás alatti 105 Hgmm. Art. vérnyomáscsökkentő kezelést nem végezzük, ha nincsenek komplikációk által okozott magas vérnyomás (súlyos magas vérnyomással összefüggő enkefalopátia, miokardiális ischaemia, pangásos szívelégtelenség). A szubakut időszakban stroke vérnyomáscsökkentő kezelés valamivel aktívabb, és 3-4 hét után lehet használni száma elhúzódó készítmények ACE-inhibitorok vagy a kalcium-antagonisták.
Meg kell jegyezni, hogy a gyakorlatban jellemzi aktívabb vérnyomáscsökkentő terápia szubakut fázisában a stroke, figyelembe véve azt a tényt, hogy a túlzott mennyiségű vérnyomás gyakran okoz neurológiai szövődmények, mint a visszaesés. Fontos megérteni, hogy az „optimális” szintű vérnyomást a beteg számára - ez egy nagyon egyedi és változékony index lehet számítani csak hozzávetőlegesen, és hogy a lehető leghamarabb, hogy meghatározzák, betartva a páciens állapotától AD változásokat. Másrészt, meg kell ismernünk, hogy kevesebb, mint a külföldi szakemberek, a tapasztalat a vérnyomáscsökkentő kezelés olyan betegeknél, akiknél a stroke, az első órában a kórházban. A kérdés az optimális vérnyomáscsökkentő gyógyszerek akut stroke időszakban továbbra is nyitva gyógyszerek jelenleg kiválasztott tekintettel társbetegség (asztma, cukorbetegség, szívinfarktus, stb).
A hazai gyakorlatban, valamint a gyakorlatban az orvosok néhány európai országban (Olaszország, Jugoszlávia), széles körben használják a kiszáradás terápia (mennitol, glicerin, Lasix), a hemodilúció (reopoligljukin, HES - Refortan). Egyes nyugat-európai országokban, ezek a kezelések hatástalannak tekintik, bár számos kifogást el az ilyen következtetések alapján rendszeres értékelés randomizált kontrollált vizsgálatok.
Európában és az Egyesült Államokban már feltöltött nagy reményeket az új kábítószerek neuroprotektív hatásai, amelyek jelenleg értékelik RCT. Ez a glutamát-antagonisták: antagonistái az NMDA-receptorok (például, selfotel, dextrorfán eliprodil), gyógyszerek, mint a magnézium-szulfát, görcsoldó lamiktal. Többek között sejtvédő hatóanyagok aktívan tanult lyubeluzol, tirilazid antioxidáns prekurzor foszfatidil - tsitiholin és mások. Annak ellenére, hogy a hatékonyságát ezeknek a gyógyszereknek azonosított modellezése agyi ischaemia állatokban, azok hatékonyságát emberben is bizonytalan, és további speciális tanulmány. A hazai gyakorlatban még mindig a leggyakrabban használt piracetam vagy Cerebrolysin, amely mind a hívei és ellenfelei; gliatilin egyre népszerűbbek.
Műtéti kezelés akut ischaemiás és haemorrhagiás stroke veszi bár meglehetősen szerény, de szilárd helyet. Úgy tartják, hogy nyomáscsökkentéssel craniotomia alatt súlyos AI Kifejezett agyi ödéma és eltolódása a középvonaltól struktúrák (az utóbbit mennyiségileg agyi CT) szignifikánsan csökkenti a mortalitást az akut periódusban; nem világos, hogy az ilyen kezelés hatása lenne a funkcionális eredmények túlélők. Amikor sztereotaxiás intracerebralis haematoma haematoma aspirációs működését jelentősen javította az eredményeket szemben a nyílt műtét az agyra.
Különös figyelmet nemrég kapta meg a taktikát kezelés subarachnoidalis vérzés (SAH). A probléma az, hogy egyrészt, hogy csökkentsék a szörnyű veszély újbóli törés aneurizma és a másik -, hogy megakadályozzák a fejlesztés nagy intracranialis artériák görcse és ischaemiás infarktus. Először is, azt sürgősen diagnózis és feltehetően meg a helyét az aneurizma. Ehhez az első szakaszban elég egy agyi CT scan és egy gyors értékelést a jól képzett radiológus (biztosítják a felmérés bármikor a nap St. Petersburg, akkor nem). A legtöbb esetben a koponya CT szükségtelenné teszi lumbálpunkciós elkerüljék az esetleges szövődmények (lásd. Fent).
Miután meggyőződtünk a diagnózis CAA beteg kiosztását mutatja be epszilon-amino-kapronsav, amely csökkenti a kockázatot, hogy újra vérzés és ugyanabban az időben egy figyelmeztető hemoconcentration és hiponatrémia (bevezetése nagy mennyiségű folyadékok).
Az elmúlt években, a választott módszer a megelőzés a görcs elismert tőzsdén kezelés kalcium-antagonista nimodipin, amely jelentősen csökkenti a frekvencia ishemicheckih agysérülés és javítja a funkcionális betegség kimenetelét SAH. Clipping az aneurizma elején CAA (az ilyen taktika nem ismeri, és nem mindig valósítható meg) kiküszöböli a veszélye újbóli törés az aneurizma, és ezért lehetővé teszi, aktívabban javítja az agyi véráramlás miatt mérsékelt vérnyomás-emelkedés, hemodilúció és adminisztrációs nimodipin.
Modern terápiás stratégiák NAO nagyon hatásos, de ez megköveteli egy sor szervezeti erőfeszítések magasan képzett orvosok és jól felszerelt idegsebészeti kórházba. Városunkban, jelenlétében képzett idegsebészeti szolgáltatás, nincsenek világosan kimondta korábban irányította a kórházi betegek és a sürgősségi diagnózisa SAH.
Korai rehabilitáció a betegek a stroke után
A háttérben a szkeptikus hozzáállás neurológusok sok nyugati országban a lehetőségeit orvosi kezelés ischaemiás és vérzéses stroke, leginkább a vágy arra, hogy aktív korai rehabilitáció ilyen beteg. Korai rehabilitáció a következő fő célkitűzések:
- drasztikusan csökkenti komplikációk akut és szubakut fázisában, a stroke (fertőzéses szövődmények, felfekvések, valamint periarthritis váll fejlesztési al.), így csökkentve a felhasznált mennyiség az antibiotikumok és más gyógyszerek;
- így javítják a funkcionális eredmények a stroke utáni (mozgás, beszéd, kognitív funkciók, és végül - a képesség, hogy az önellátás, a független élet és a munka), hogy jelentősen csökkenti a költségeit ellátás ezeknél a betegeknél.
Így a teljes program stroke ellátás, amelyet az Európai Konferencia a stroke (lásd. A kiadvány az előző kérdés), akkor hangsúlyos humanista orientáció, bár megalapozott gazdasági számítások.
A hatékony korai rehabilitáció stroke után nem igényel túlzott többletköltséget. Alapvető feltételek - jelentése:
Korai rehabilitáció hajtjuk végre a nagytanács 4-6 fő részére, ahol a betegek kommunikálni és méz. nővérek - határoznak meg, amelyhez több betegnél. függöny rendszer lehetővé teszi, kérésére a beteg, hogy létrehozza a részleges elszigeteltség a külső körülményektől. Csak a súlyos esetekben célszerű kezelni a kis (1-2 fős) osztályokon.
Rendkívül súlyos probléma a mentesítés a betegek. Abban az időben a kórházban töltött után azonnal a stroke-rehabilitációs folyamat csak most kezdődik, és a funkcionális javulás előfordulhatnak már néhány hónap. Ezért a megszüntetését szakellátás, így gyakran figyelhető meg a beteg mentesítés otthon, lehet, romlásához vezethet mind a fizikai képességek, a beteg pszichés állapota, a beteg és családja. Az ideális megoldás sok esetben az első adatok a beteg a klinikán neyroreabilitatsionnuyu. Azonban a mi saját irodái a város nem elég. Ezen kívül komoly probléma a folytonosság a folyamat rehabilitáció. Csak abban az esetben, ha a kérdés a tervezett átadásának betegeknek a szervezeti egységek az akut stroke rehabilitációs fogják megoldani jó folytonosság a rehabilitációs folyamat lesz az igazi, és csökkenti a kezelés ideje alatt a beteg akut stroke egység.