Szívbetegségek nem cardiac sebészeti beavatkozásokban, GIO-k

A komorbid betegek állapotának értékelése a terápiás profilú orvosok műtéti beavatkozása előtt tényleges probléma, különösen a kollegiális interakció problémája egy multidiszciplináris kórházban. A terapeuta és a kardiológus feladata meghatározni a tervezett beavatkozás kockázatát és a kockázat csökkentésének lehetséges módjait és eszközeit. A kötelező előtti rutinvizsgálat jegyzéke nem mindig segít a probléma megoldásában, és néha nyilvánvaló kárt okoz. Az indokolatlan kutatások kijelölése a biztosítótársaságok konfliktushelyzetének szubsztrátjaként szolgál az észlelt indokolatlan költségek figyelembevételével. A hosszú távú vizsgálat negatív érzelmi hátteret és szorongást okoz a betegek számára, jelentős időt vesz igénybe az orvos. Klinikánk a Cardiology Society (ESC) és az American Heart Society (ACC) ajánlása alapján módszeres tervet dolgozott ki a kardiológus perioperatív vizsgálatára és kezelésére. Ezen vagy más laboratóriumi és műszeres módszerek célja abban az esetben indokolt, ha más diagnosztikai módszerek nem teszik lehetővé a várható perioperatív időszakra vonatkozó állapot megbízható becslését. A cikk bemutat egy algoritmust a szívbetegek terápiájának preoperatív vizsgálatára és korrekciójára, a "hídterápia" célszerűségére vonatkozó kérdéseket a betegeknél az invazív eljárások és sebészeti beavatkozások előtt.

Kulcsszavak: szívritmus, szív-érrendszeri kockázat, preoperatív vizsgálat, komorbiditás, terápia korrekciója, "hídterápia".

Cardiac kockázatok extrakardiás sebészeti beavatkozásokban Dzhioeva O.N. 1.2. Orlov D.O. 1. Egorov P.V. 1.2. Zakharova I.I. 1. Varentsov S.I. 1 1 Város kórházi osztály 1 24, Moszkva 2 Pirogov Orosz Nemzeti Kutató Orvostudományi Egyetem, Moszkva Fontos kérdés a preoperatív állapotfelmérés a háziorvosok által végzett komorbid betegeknél. A legfontosabb kérdés a multitél-kórházban dolgozó szakemberek közötti kollektív interakció. Az orvos és a kardiológus célja, hogy meghatározza a jövőbeli műtét kockázatát, és megtalálja a módját a kockázat csökkentésére. A kötelező rutin listája. Felesleges vizsgálatok. A hosszú vizsgálatok negatív érzelmeket és szorongást okoznak a betegekben, és sok orvosi időt vesz igénybe. Módszertani tervet dolgoztunk ki az Európai Kardiológiai Társaság (ECS) és az American College of Cardiology (ACC) számára. A laboratóriumi és instrumentális vizsgálatok ésszerűek a perioperatív időszakban. A tanulmány foglalkozik a preoperatív vizsgálat és terápia algoritmusával a kardiológiai betegeknél, valamint az invazív eljárások és műtéti beavatkozások előtti áthidaló kezelés értékével.

Kulcsszavak: szívritmus, szív- és érrendszeri kockázat, preoperatív vizsgálat, komorbiditás, terápiás korrekció, áthidaló kezelés.

A cikk foglalkozik a szívkárosodás problémájával a nem szívműködéses beavatkozások során

A multidiszciplináris kórházban végzett munka egy interdiszciplináris csapat munkáját jelenti. A komorbiditás különösen az idősebb korosztályban szenvedő betegeknél nagyon gyakori, és nehézséget okoz a kezelés tervezésében. Sajnos, több krónikus betegségben szenvedő beteg önkontrollja nehéz feladat. A komorbid betegek állapotának értékelése a terápiás profilú orvosok műtéti beavatkozása előtt tényleges probléma, különösen a kollegiális interakció problémája egy multidiszciplináris kórházban. Empirikusan, minden műtéti beavatkozás előtt minden betegnek meg kell határoznia a szomatikus állapotról. A klinikai tapasztalataink alapján szeretném hangsúlyozni, hogy az úgynevezett "engedélyt egy műtétre" nem adhatja meg egy terapeuta vagy kardiológus, valamint tilalom. A beavatkozás beindításához bizonyos jelzések és ellenjavallatok vannak, és sebésze meghatározza.
A terapeuta és a kardiológus feladata meghatározni a tervezett beavatkozás kockázatát és a kockázat csökkentésének lehetséges módjait és eszközeit. A kötelező előtti rutinvizsgálat jegyzéke nem mindig segít a probléma megoldásában, és néha nyilvánvaló kárt okoz. Az indokolatlan kutatások kijelölése a biztosítótársaságok konfliktushelyzetének szubsztrátjaként szolgál az észlelt indokolatlan költségek figyelembevételével. A hosszú távú vizsgálat a betegek negatív érzelmi hátterét és szorongását okozza, jelentős időt vesz igénybe az orvos. A feltárt strukturális és funkcionális rendellenességek nem mindig klinikailag jelentősek, de a szakemberek másképpen értelmezhetik és negatív következményei lehetnek. Hisszük, hogy a műtét előtti betegekkel való konzultáció során az orvosnak egy bizonyos cselekvési algoritmust kell követnie, amely egyértelműen szabályozza a vizsgálat és a terápia kijelölését.
Klinikánk módszeres tervet dolgozott ki a kardiológus perioperatív vizsgálatára és a betegek kezelésére. A munkában az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) és az American Heart Society (ACC) ajánlásain alapult. Ezeknek az ajánlásoknak a használata a mindennapi gyakorlatban lehetővé teszi a szívbetegek kutatásának szükségességét, megvalósíthatóságát és terjedelmét, ami klinikailag és gazdaságilag fontos.
A következtetés kialakításának algoritmusa olyan módszeres lépésekből áll, amelyek meghatározzák a további taktikákat. Szóval, véleményeznie kell a beteg sebészeti beavatkozását. Az első dolog, amit tudnia kell, vészhelyzet vagy tervezett műtét a beteg számára. Ha a műtét vészhelyzetben van, akkor az orvos feladata a beteg által beadott terápia beállítása.
Ha a beteg sztatinterápiát kapott, béta-blokkolók, akkor ezeket a gyógyszereket a teljes perioperatív periódusra kell hagyni [1, 2]. A bal kamra mérsékelten csökkent és szignifikánsan csökkent szisztolés funkcióját író betegek a teljes perioperatív periódusra is előírták az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorokat.
Ha a beteg kapott új orális antikoagulánsok, a törlési nélkül készül „kezelés a híd” ( „híd terápia”, vagy a „híd terápia” - egy ideiglenes törlését orális antikoaguláns invazív eljárások és egyes sebészeti eljárások az átmenetet a parenterális heparinok csökkentése érdekében a vérzés kockázatát , anélkül, hogy növelné a tromboembóliás szövődmények kockázatát). Betegek mechanikus műbillentyű vagy súlyos szűkület a bal oldali pitvar-kamrai nyitó esetekben warfarin mutatja az átmenetet a heparin. A warfarin egyéb esetekben "hídterápiára" nincs szükség [3, 4]. Azoknál a betegeknél, akiknél az aszpirin alacsony adagja az indikációnak megfelelően, a gyógyszer visszavonása a perioperatív periódusra nem praktikus [5].
Így ha egy vészműködést mutatnak be a páciensnek, akkor az orvos feladata a perioperatív időszak gyógyszeres terápiájának beállítása a státusz és a történelem függvényében.
Tekintsük a tervezett műveletek helyzetét. Ha a kardiológus a tervezett műtéti beavatkozás előtt tanácsolja a beteget, először a hemodinamika paramétereit kell összpontosítania. Abban az esetben, sürgősségi kardiológiai helyzetek tünetek (akut koronária szindróma, akut aorta szindróma, akut szívelégtelenség, súlyos ritmuszavar) sürgős szükség doobsledovanie: EKG, echokardiográfia, CT, szükség esetén transzözofágeális echokardiográfia, angiográfia. Azoknál a betegeknél, instabil hemodinamikai kinevezéséről szóló határozatot időzítése elektív műtét készítették közösen, a kockázat-haszon arány minden egyes klinikai eset.
Mit kell tennem, amikor a tervezett sebészeti beavatkozás előtt meg kell határozni a stabil, hemodinamikai paraméterekkel rendelkező beteg preoperatív vizsgálatát? Fontos figyelembe venni a művelet tervezett hatókörét.
Minden sebészeti beavatkozás három csoportra osztható: alacsony, közepes és magas szívkárosodás (1. ábra) [6, 7]. A műtéti beavatkozásnak meg kell felelnie a felmérés kívánt hatókörének. Így egy közelgő alacsony kockázatú beavatkozás esetén további vizsgálatokra nincs szükség. Az ilyen manipulációk, mint a szürkehályog eltávolítása, endokrin pajzsmirigy műtét, felületi manipulációk stb., Még EKG-t sem igényelnek. Megértjük, hogy ezt a véleményt a kollégák kétértelműen érzékelhetik. Szeretném hangsúlyozni, hogy ajánlás tárgya egy beteget, aki meglátogatott egy orvos, különösen az előre őrizetbe, és nem volt panasz, tünet szívbetegség, jelentős változások objektív vizsgálatáról (tapintással, ütősök, hallgatózás a szív és tüdő), csökkenti a telítettség, ami találjon értékeléséhez szükséges szomatikus állapot.

Közepes vagy nagy sebészeti kockázatot jelentő közelgő mőködés esetén az orvos értékeli a szívritmus kockázati tényezıit, és végkövetkeztetésekor kötelezı felsorolásra kerül. Ezek a tényezők:
• tünetekkel járó iszkémiás szívbetegség;
A stroke története;
• korábban diagnosztizált krónikus szívelégtelenség;
• diabetes mellitus;
• károsodott vesefunkció.
A páciens szívritmus-faktorainak jelenléte megköveteli a funkcionális státuszának értékelését, és szükség esetén - a terápia korrekcióját és a szívinfarktus kardiális kockázatának meghatározását.
Annak megállapítására, funkcionális állapota az első szakaszban használt Duke Index - kérdőív, amely lehetővé teszi, hogy meghatározzuk a terhelési tolerancia mért metabolikus egységekben (MET) (2. ábra). [6, 7]. Ha a fizikai aktivitás szintje a beteg a skála megfelel a Duke 10 MET, a funkcionális állapot, a beteg kielégítő mérlege, javítása kezelés nem szükséges. Ha az index Duke megfelel 4 MET vagy annál kevesebb, a beteg igényli az EKG-monitorozás, hogy értékelje jelentős kardiális aritmiák és hővezetés, és a felvétel terápiában a béta-blokkolók, sztatinok, ACE-gátlók és blokkolók mineralkortikoidnyh receptorok a csökkent bal kamrai ejekciós frakció, azaz. a. ez ezeknek a csoportoknak a gyógyszerek bizonyítottan csökkenti a kockázatokat a perioperatív cardialis szövődmények. Abban az esetben, közbenső értéket az index beteg Duke ajánlatos hangsúlyozni vizsgálatok, mint például:
• Kerékpár ergometria;
• futópad teszt;
• Ergospirometria;
• 6 perces séta teszt;
• stressz Echo-CG ergometria;
• Stressz echokardiogram dobutaminnal.

Az univerzális terhelésvizsgálat nem létezik. Az orvosnak meg kell határoznia a funkcionális tartalék optimális módját a történelem, az objektív állapot, a klinikai, az instrumentális és a laboratóriumi adatok alapján. Ha a tesztelés feladata az iszkémiás változások kiváltása, az ergometriai stressz-echokardiográfia optimális lesz. A dobutaminnal végzett vizsgálat a myocardiális életképesség diagnosztizálására szolgáló módszer.
Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ergometria különböző változatait, valamint az ergospirometriát alkalmazzák. Meg kell érteni, hogy a szívkárosodás számos tényezőjében szenvedő betegeknél, amikor közepes és különösen magas sebészeti kockázatok jelentkeznek, fontosabb az intrakardiális hemodinamikai funkcionális tartalékok értékelése. Ezért az ilyen betegeknél tervezett műtéti beavatkozás esetén a stresszteszt elvégzése a preoperatív vizsgálat kötelező része [8].
A szívbetegek preoperatív vizsgálatára és a szívterápia kijelölésére vonatkozó ajánlásokat az 1. ábra foglalja össze. 3 [7].
Így egy preoperatív jelentés elkészítésekor az orvosnak értékelnie kell:
• szívpanaszok;
• kardiális anamnézis;
• diabetes mellitus és vese károsodása;
• tünetek;
• a beteg funkcionális állapota.

A fenti algoritmus alkalmazásával klinikai példákat mutatunk be a műtét előtt a szív- és érrendszeri betegek klinikai és műszeres vizsgálatának és korrekciójának térfogatának meghatározására.

1. számú klinikai példa

2. számú klinikai példa

Beteg B. 60 év. Vitték kórházba a klinikai képet az akut vakbélgyulladás. Ez azt mutatja, hogy sürgősen működését. A történelemből tudjuk, hogy 2 hónappal ezelőtt szenvedett akut miokardiális infarktus, ami körülbelül a stenttel artéria jobb koszorúér csupasz fém stentek. Folyamatosan vesz egy kettős trombocita gátló terápia (Clopidogrel 75 mg és acetilszalicilsav 100 mg), bizoprolol 2,5 mg, 2,5 mg perindopril, 40 mg atorvasztatin. Abban az időben az ellenőrzés, és az utolsó 2 hónapban kardiális panaszok tagadja. Egy objektív vizsgálat: BMI 33 kg / m2, a bőr és látható nyálkahártyák normál színes, a hőmérséklet és a páratartalom. A perifériás ödéma azonosítottak. Hólyagos lélegzik az egész felületen a tüdő, zihálás nem hallgat. NPV = 16 perc, SP O2 = 99%. Szívhang nem változott, ritmikus, tompa zaj nem hallgat. HR = 94 perc, a BP = 150/100 Hgmm. Art. Gyomor volumene nem nőtt, tapintása puha, fájdalmatlan. A máj nem áll ki az bordaív, a lép nem tapintható. Méretek a máj és a lép belül referenciaértékek. A vesék nem tapinthatóak. Tünet megérinti negatív mindkét oldalról. Vizelés ingyen, fájdalommentes.
Ebben az esetben a szívizomsejtes betegnek szüksége van sürgősségi műtétre. A szívbetegségek hiánya, a stabil hemodinamika és a szívkoszorúér-betegség megfelelő terápiája miatt azonban az EKG kivételével nem mutatják be a kiegészítő instrumentális vizsgálati módszerek kijelölését.
Ezeknek vagy más laboratóriumi és műszeres módszereknek az a célja, hogy más diagnosztikai módszerek ne engedjék megbízhatóan megbecsülni a várható perioperatív időszakban jelentőséggel bíró állapotot. A műtéti manipuláció előtt a polifarmatika sajnálatos módon gyakori jelenség, de teljesen indokolatlan. A javasolt algoritmus a beteg klinikai, gazdasági és etikai szempontból hozzájárul a célhoz, és racionális.