Perforált fekélyek kezelésének színvonala
- A perforált gastroduodenális fekélynek, beleértve a fedettet is, jelenléte abszolút jelzi a műtétet.
- A perforált gastroduodenális fekélyek sebészeti kezelésének egyetlen ellenjavallata a páciens atonalis állapota.
Preoperatív előkészítés
A műtét előtt egy szondát helyeznek a gyomorba, és a tartályt a gyomor mosása nélkül evakuálják.
A páciens súlyos állapotában az aneszteziológussal együtt intenzív terápiát végeznek a kórházba való belépés pillanatától számított legfeljebb 2 órán belül. Az orvosi tanács döntése szerint a preoperatív előkészítés időtartama megnövelhető.
A preoperatív alkalmas antibiotikumot premedikatsionnaya: 1-2 óra a sebészeti beavatkozás előtt belépett egy antibiotikum (cefotaxim - 2 g / vagy / m, cefoperazon - 2 g / m vagy a / a, ceftriaxon - 2 g / a vagy in / m, cefepim - 2 g IV vagy / m). A jelzések szerint a tüdőembólia (PE) thromboemboliájának megelőzését meg kell előzni:
1. Kis molekulatömegű heparinkészítmények:
- nadroparin - a gyomor szubkután szövetébe történő beinjekció 0,3-0,4 ml a beteg testtömegétől függően naponta egyszer 2-4 órával a műtét előtt, majd naponta legalább 7 napig;
- dalteparin-nátrium - 2,5 ezer ME p / 1-2 óra a műtét előtt, majd naponta 2,5 ezer ME minden reggel;
2. Heparin a hasrész alatt 5 000 ME-t a műtét előtt 1-2 órával, majd 8 óra múlva.
Általában általános érzéstelenítés. A hozzáférés medián laparotómia. A sebészeti beavatkozások három fő típusát használják:
- perforált fekélyek varrása vagy kivágása;
- a gyomor reszekciója;
- Vagotomia a gyomorkezelés lecsapolásával és nélkülük.
Gyomorfekély varrása esetén a fekély szélétől biopsziát kell elvégezni.
A műtét kötelező eleme a hasüreg alapos higiéniai és vízelvezetése.
A gyomor és a duodénum radikális sebészeti beavatkozása során ajánlatos:
- elektrokoaguláció (előnyösen egy mikroprocesszoros elektrosebészeti generátor eszközökkel), ultrahang-szike vagy egy generátor az erek elektrolíziséhez;
- varró gépek lineáris varrás és anasztomózis alkalmazására (a fém második generációs, eldobható kazettákkal ellátott tűzőgépek előnyben részesítendők).
Az indikációk szerint a bél belsejében egy nasointestinalis intubáció és a korai enterális táplálkozás szondája kerül végrehajtásra.
A betegek műtét utáni kezelése
1. Antibakteriális szerek:
a) empirikus antibiotikum terápia:
- félszintetikus penicillinek (oxacillin - 2 g / a 4 óra elteltével és mtsai.), kombinálva aminoglikozidok (amikacin - 0,5 g / a 8 óra után és mtsai.) és a metronidazol (0,5 g / után 12 h);
- cefalosporinok III-IV generáció (cefotaxim - 1-2 g / vagy / m után 4-12 órával, cefoperazon - 1 - 4 g / nap / m vagy a / a 12 óra után, ceftriaxon - 1-2 g IV vagy IM naponta egyszer vagy 0,5-1 g 12 óra elteltével, cefepim 0,5-2 g IV vagy IM 12 óra) metronidazollal (0,5 g iv) 12 óra alatt);
- fluorokinolonok (ofloxacin 0,2-0,4 g IV 12 óránként) metronidazollal (0,5 g IV 12 óránként);
- karbapenémek: imipenem / cilasztatin 0,5 g IV 8 óránként, meropenem 0,5 g IV 8 óránként;
b) irányított antibiotikum-terápiát gyógyszerekkel a mikroflóra érzékenységének megfelelően.
- narkotikum (trimeperidin - sc vagy iv 1 vagy 1% vagy 2% oldat 4-6 óra elteltével, morfin 1 ml 1% -os oldat 4-8 óra elteltével);
- narkotikus (metamizol - / m vagy a / 2 ml 50% -os oldat 6-8 órán keresztül; tramadol - 50-100 mg / W vagy W / O 6-8 h et al.).
3. Az anyagcsere-rendellenességek korrigálására szolgáló eszközök:
- alap infúziós oldatok: sóoldat (0,9% nátrium-klorid oldat stb.), 5% vagy 10% dextrózoldat;
- kiegyensúlyozott poliionos oldatok (1,5% reamberin-oldat stb.);
- plazmahelyettesítők (neorondex, dextrán, polivinil-pirrolidon stb.);
- hidroxi-etilezett keményítőn alapuló kolloid plazmahelyettesítők;
- intravénás beadásra alkalmas aminosav-oldatok;
- zsíros emulziók;
- előkészítése.] Vér (albumin, frissen fagyasztott plazma, stb.).
4. A gasztrointesztinális funkció normalizálódását elősegítő készítmények:
- 0,05% neostigmin oldat 1-2 mg 1-2 alkalommal naponta;
- epidurális érzéstelenítés és egyéb módszerek. Szonda élelmiszer: az első 24-48 órával a műtét után, a stagnálás hiányában a gyomorban és a belekben 0,9% -os nátrium-klorid oldatot kell injekciózni a jejunum 50 ml / óra sebességgel. Ezután - a terápiás táplálkozás, növelve a beadási sebességet minden második napon 25 ml / óra alatt. A keveréknek a bélben történő infúzió maximális sebessége nem haladhatja meg a 125 ml / h értéket. Az optimális az 1000 ml terápiás táplálék 18-20 óra bevezetése, ezért célszerűbb az enterális táplálékkal (perisztaltikus szivattyúkkal) ellátni az adagolókat.
5. Tüneti kezelés.
Ezt a jelzések szerint végezzük. A palliatív beavatkozások során mindig szükséges a parenterális, majd a hámlasztó-terápia, beleértve a Helicobacter pylori felszámolását is.
Ha nincs lehetőség a gyógyszerek belső kezelésére - a famotidin IV (sugár vagy csepegtető) 20 mg 12 óránként.
A parenterális antibiotikum terápia megszüntetése előtt - naponta kétszer 20 mg omeprazollal - az antacidákat (alumínium-hidroxidot és magnéziumot tartalmazó készítmények) stb.
A parenterális antibiotikumok törlését követő gyógyszeres kezelés lehetőségével: 1. szakasz (1-7. Nap) jóváhagyta az egyhetes hármas terápiát:
- omeprazol - 20 mg naponta kétszer;
- Amoxicillin - 1000 mg naponta kétszer;
- klaritromicin - 500 mg naponta kétszer.
Az antacidok (alumínium-hidroxid és magnézium-hidroxid tartalmú készítmények) vétele is.
A második szakasz (a 8. naptól a kórházi elbocsátásig):
- omeprazol - 20 mg reggel;
- az antacidok (alumínium-hidroxid és magnézium-hidroxid tartalmú készítmények), stb.
3. szakasz - járóbeteg-ellésellenes kezelés a kórházból 7-8 hétig történő kiszorulást követően. Indikációk szerint nem sebészeti kórházban végzett kezelés.
A gasztroduodenális fekélyek konzervatív kezelésének más módjai is lehetségesek.
A sebészeti kórházban kezdeményezett anti-fekélyes kezelést járóbeteg-alapon, gasztroenterológus felügyelete mellett kell folytatni.
A műtét utáni perforált gyomor- és nyombélfekélyes betegek átlagos tartózkodási ideje 12 és 14 nap között a műtét utáni időszak komplikált lefolyásával.
1. az egészség helyreállítása;
2. Bizonyos esetekben a következők lehetségesek:
- az alapbetegséghez kapcsolódó új betegség kialakulása;
- fogyatékosság
- letális kimenetele.
M. Kozyrev, I. Markovszkaja