Klinikai ajánlások (protokoll) a kardiogén sokk sürgősségi orvosi ellátására,
Etiológia és patogenezis
A CABG legfontosabb oka (80%) akut myocardialis infarktus, melynek sérülése van
40% -a mennyiség a szívizom. Mechanikai komplikációi szívizominfarktus teszik ki a fennmaradó 20% - akut mitrális billentyű-elégtelenségben (törés szakadás papilláris izmokat), miokardiális szakítás kamrai sövényhiány, vagy szívburok tamponád, izolált jobb kamrai infarktus, akut aneurizma vagy pseudoaneurysma szív. Egy lehetséges ok az is az oka, hogy egy éles csökkenést előterhelés hipovolémiához.
A 80-90-es években úgy ítélték meg, hogy a CABG és MI aránya 20% -kal, az elmúlt évek adatai - 5-8%.
A MI lokális lokalizálása, az idős kor, az anamnézis az MI, diabetes mellitus, CHF, szisztolés LV diszfunkció.
Ha CABG van a szimpatikus idegrendszer, szisztémás gyulladás, gyulladáskeltő citokinek, vasodilatatio károsodott szisztémás perfúzió, megnövekedett a szívizom oxigénigényét, károsodott LV diasztolés elernyedés elősegítő tüdőödémát és hypoxaemia, megnövekedett teljes perifériás ellenállás megnövekedett afterload, folyadék-visszatartás a -Ez csökkent renális véráramlást, és növeli a preload, lassuló szöveti véráramlás, vérrögök, az a tendencia, hogy trombózis Mindezek miatt egy ördögi kör vezet progresszív szívizom-károsodás és a halál.
Vészhelyzeti orvosi ellátás biztosítása a vendéglátásban
Szisztémás artériás hipotónia, az impulzus BP csökkenése <20-25 мм рт. ст. Тахикардия> 100 vagy bradycardia <40, нитевидный пульс, одышка, признаки гипоперфузии - нарушения сознания, холодные конечности, мраморность, бледность, влажность кожных покровов, олигурия (<20 мл/мин), ацидоз; слабый пульс, глухие тоны сердца, застой в легких – влажные хрипы в базальных отделах, возможно сочетание с отеком легких.
Meg kell jegyezni, hogy az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél az SBP meghaladhatja a 80-90 mmHg-ot. Art.
Fertőző-toxikus sokk, aorta dissection, tachy- vagy bradyarrhythmiás sokk, vasovagal hypotensio, anaphylaxis gyógyszerek vagy egyéb allergének kezelésére. PE.
Diagnózis és kezelés.
Ellenőrzés és objektív kutatás.
- Az általános állapot és a létfontosságú funkciók értékelése - tudat, légzés, vérkeringés
- Mentális állapot (megfelelőség, izgalom, szorongás)
- Bőr - (gyengédség, nedvesség)
- Impulzus (helyesség, töltés, szabályosság, gyakoriság, aritmiahiány hiánya)
- AD - mindkét kezében, fekvő helyzetben.
- Ütőhangszerek - a lerövidítés, dobozos hangzás, timpanit jelenléte.
- A szív auszkulációja - hangok, ékezetek, a lárvák ritmusa.
- Auszkultáció a tüdő - a jelenléte a torlódás (nedves finoman zihálás bazális nem eltűnnek, amikor köpködés), NPV számítás.
A pihentető EKG regisztrálása 12 vezetékben - MI, általában Q-típus, közös gyújtócsökkenés, a jobb kamrai MI-val - ST szegmensmagasság a V4R vezetéken.
Ha hordozható echokardiográfia (valós körülmények között hazánk - a kilátás a következő években), akkor közvetlenül értékeli a globális szisztolés és diasztolés LV funkció jelenléte zónák hypo - mozgásképtelenség, mechanikai okokra KS, pericardialis folyadékgyülem.
Rendkívül fontos, hogy troponin expressz tesztet végezzen a szívizom iszkémiás károsodásának kizárására.
A cél az, hogy növelje a vérnyomást és a sürgősségi ellátást a kórházba.
Fektesse a beteget, emelje fel a lábfejet.
Oxigénterápia ((O2 telítési szinttel <90% - ингаляция 40-60 % кислородом 4-8 л/мин. через маску, титруя концентрацию до Sp O2> 90%.) (C, 2+).
Hiányában torlódások a tüdőben és a jelek Hypovolaemia - gyors infúzióval 200 ml normál sóoldatban 200 ml nátrium-klorid-oldattal 10 percig, ismételt adagolás akkor lehetséges, ha szükséges, hogy a teljes térfogat 400 ml (C 2+).
A vérnyomás növelése - vazopresszorok (kívánatos az adagolón keresztül bevezetni) (C, 2+):
- Dopamin, kezdeti sebességgel 2-10 μg / kg * perc. Hatás hiányában az arány 5 percenként 20-50 μg / kg * percre emelkedik. Az effektus gyorsan, az első percekben jön, de az infúzió leállása után 10 percig tart. A standard oldatot úgy állítjuk elő, hogy 400 mg dopamin 250 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldat hozzáadásával állítjuk elő, ami 1600 μg / ml koncentrációt ad. Ne keverje össze az alkáli oldatokat! Adagoló távollétében az adagolás kezdeti sebessége percenként 4-8 csepp. Az infúzió fokozatos leállításához. A legfeljebb 5 μg / l * perc-es dózisok javítják a vese vérátáramlását, 5-10 μg / l * perc pozitív inotróp hatással járnak, 10 μg / l * percnél nagyobb mértékben érösszehúzódást okoznak. A dopamin növelheti a szívizom oxigénigényét. Mellékhatások - tachycardia, szívritmuszavarok, émelygés, myocardialis ischaemia súlyosbodása. Ellenjavallatok - pheochromocytoma, életveszélyes kamrai aritmiák (kamrai fibrilláció, kamrai tachycardia).
- A dobutamin - 250 mg liofilizátumot feloldjuk 10 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal, dorazvodyat hogy a térfogat 50 ml, és hozzáadjuk 200 ml 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal, infúziós sebességgel 2,5-10 g / kg x perc növekvő azt kell 2,5 g / kg x perc legfeljebb 20 mg / kg * min (anélkül infusomats indul 8-16 csepp per perc). A hatás alakul ki 1-2 perc alatt a megállásnál folytatjuk 5 percig. A dobutamin pozitív inotróp hatása eltérő, csökkenti a vaszkuláris ellenállást a pulmonális keringés, a csekély hatása volt a teljes perifériás ellenállást.
A legfontosabb indikáció a kardiogén sokk tüdőödémával.
Ha émelygés / hányás, szívritmuszavarok jelentkeznek, csökkenteni kell a dopamin / dobutamin infúzió sebességét.
A dopamin / dobutamin hatásának hiányában a progresszív hipotenzió SBP-vel történt <80 мм рт. ст. возможно введение адреналина (эпинефрин) в дозе 2-4 мкг в минуту в виде инфузии (С, 2+) или норадреналина (с учетом понимания того, что последний усугубляет вазоконстрикцию) – 0,2-1,0 мкг/кг/мин. внутривенно капельно.
Tüdőödémával a 100 mmHg fölötti stabilizálás után. Art. add intravénás nitrátok, kezdve az alacsony dózisú morfin 2 mg frakcionált (ez utóbbi jó megfelelő fájdalomcsillapító) (C 2+).
Tekintsük a szükségességét aszpirin rendeltetési (250-325 mg rágni) és antikoagulánsok (heparin 70 U per testtömeg-kg, nem több, mint 4000 egység) vagy enoxaparinnal 1 mg per testtömeg-kg intravénás (A + 1).
A vérnyomás, a szívfrekvencia, az aritmiák, a diurézis (katéter a hólyagban) alapos megfigyelése kívánatos.
Expressz szállítás a kórházban, és a kórházi folyamatos szállítás során vazopresszorként infúzió és az ellenőrzés az életfunkciók, lehetőleg egy kórházban jelenlétében szívsebészeti osztály és az endovaszkuláris műtőben esetleges coronaria angioplastica léggömb és Intraaorticus ellenpulzáció.
A szállítás csak a hordágyon van.
- Cél szívglikozidok (proaritmogennoe hatás, hipoxiás körülmények között, késleltetett inotrop hatása van, és növeli a tüdő pangása miatt egyidejű stimulálása mindkét kamra) (B, 1+).
- A vazopresszorok bevezetése előzetes kísérlet nélkül a hypovolemia megszüntetésére.
- A glükokortikoidok alkalmazása (nincs bizonyíték a klinikai hatékonyságra).
- A mezaton alkalmazása (érösszehúzódást okoz anélkül, hogy megnövekedne a szív kimenet) (C, 1+).
Sürgősségi ellátás a kórházban színpadon a fekvőbeteg egysége rendelő (StOSMP)
A kardiogén sokkot kórházba kell helyezni az intenzív osztályon, megkerülve az STOSMP-ot.
Az erőssége a ajánlás (A-D), bizonyíték szintek (1 ++, 1+, 1-, 2 ++, 2+, 2-, 3, 4) az 1. reakcióvázlat szerinti és a 2. reakcióvázlat vannak megadva bemutató szövegben iránymutatás (protokollok) .
Az ajánlások erősségének értékelési sémája (1. rendszer)
Legalább egy meta-analízis, szisztematikus felülvizsgálat, vagy RCT értékek 1 ++ -ként. alkalmazható közvetlenül a célpopuláció, és bizonyítják a szilárdsága az eredmények vagy egy csoport bizonyítékok, beleértve a vizsgálatok eredményeit felül 1+, közvetlenül alkalmazható a célpopuláció, és az eredmények azt mutatják, az általános stabilitást
A bizonyítékok egy csoportja, beleértve a kutatási eredményeket, amelyeket 2+ értékkel értékeltek közvetlenül a célpopulációra, és amelyek bizonyították az eredmények általános fenntarthatóságát vagy az extrapolált bizonyítékokat az 1+ vagy 1+
Csoport bizonyítékok, beleértve az eredmények a vizsgálatban értékelték, mint 2+, közvetlenül alkalmazható a célpopuláció és bizonyítja, általános stabilitásának eredménye vagy extrapolált végzett vizsgálatokból származó bizonyítékok eddig, mint 2 ++
3. vagy 4. bizonyítékszint vagy extrapolált bizonyítékok a 2+ -nél értékelt vizsgálatokból