Statisztikai térkép ambuláns beteg
3. Születési hely ________________________________
4. Paul: 1 - a férj; 2 - feleség. 5.National __________________________________ 6. Resident: 1 város; 2 - Falu
7. hely: város területén _________________________ ___________________ _____________________ District
település (város, község) __________________________________________________________________________
8. Mióta éltek a területen ________________________________ (adja meg az év)
9.Meditsinskayaorganizatsiya mellékletet ____________________________________________________
10. ______________ Magasság (cm); 11. _________ Tömeg (kg) 11,1 Ketle ________________ Index (automatikus kiszámítása)
12. Információk a nők: Szoktál kapcsolatba vérzés 1 - nincs; 2 - igen
13. A dohányzás (legalább egy cigarettát naponta): 1 - nincs; 2 - igen
14. Az alkoholtartalmú italok (férfi 35-65 év): 1 - nincs; 2 - igen (ha igen, nevezze meg a lehetőséget, napi egyszeri napi bevitel: sör nem iszik, egy 0,5 literes 05 liter bort nem iszik, 250 ml 250 ml vodkát és más erős italt .... : néha, 50 ml 50 ml) ..
A fiatalok (31-34 év), a nők, év feletti személyek 66 év: 1 - Nem 2 - Igen (ha igen, adja meg a változat a napi eldobható napi fogyasztás: sör: Nem iszom, 285 ml felett 285 ml .. bor nem iszik; 120 ml-több mint 120 ml, vodka és más erős italok: .. nem iszik alkoholt, és 25 ml 25 ml) ..
15. A vérnyomást (szisztolés / diasztolés) első ______ / ______ / második ______ / ______ /. Átlagosan ______ / _______ /
16. Már a szülők szívbetegség (magas vérnyomás, ischaemiás szívbetegség) állnak rendelkezésre: 1 - nincs; 2 - igen;
17. Van szívbetegség (magas vérnyomás, ischaemiás szívbetegség): 1 - nincs; 2 - igen
Akkor jelenik meg, 18. Van egy fájdalom vagy egyéb kellemetlen érzés a szegycsont mögött nyugalomban vagy terhelés alatt (fizikai psihoemotsionalnaya6), amelyek egymáshoz való elállás maximum 10 percig, vagy szabálytalan szívverés: 1 - nincs; 2 - igen
19. megjegyzi Van fejfájás: 1 - nincs; 2 - igen
20. megjegyzi, ha magas a vérnyomása: 1 - nincs; 2 - igen
21. Az eredmények a szűrővizsgálat - a felmérés:
21.1 - Egészséges (s); 21.2 - kockázati csoportok; 21.3 - korábban kialakított krónikus betegségek:
___________________________________________________________________ titkosítást ICD-10 ________________________
___________________________________________________________________ titkosítást ICD-10 ________________________
___________________________________________________________________ titkosítást ICD-10 ________________________
22.Napravlen az orvos: pediatr; terapevt; hirurg; nevropatolog; otorinolaringolog; kardiorevmatolog; kardiolog; gastroenterolog; nefrolog; okulist; allergolog; gematolog; ginekolog; dermatovenerolog; onkolog; endokrinolog; urolog; stomatolog; prochie.
23. időpontja szűrővizsgálatok: ______ ____________________ város