A vizelethajtók a krónikus szívelégtelenség
folyadékretenció és ödéma szindróma a legismertebb, és egy tipikus megnyilvánulása a krónikus szívelégtelenség. Ezért kiszáradás terápia egyik legfontosabb eleme a sikeres kezelés pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.
Ugyanakkor nem szabad elfelejteni, hogy a fejlődés ödéma szindróma vonja komplex neurohormonális mechanizmusok és meggondolatlan kiszáradás hatására csak a mellékhatások és „rebound” folyadék-visszatartás. Mi jellemzi a duzzadás, ez a folyadék felhalmozódása az extracelluláris térben. Ezért, hogy elválasztja a folyadékot a szervezetből végrehajtásához szükséges a három szakaszból áll:
1. A felesleges folyadékot először le kell fordítani az extracelluláris folyadék a véráramba.
Elvégzéséhez az első szakaszban használ aktív diuretikumok (vizelethajtók), amelyek azáltal, hogy csökkenti a vér mennyisége és a hidrosztatikus nyomás elősegíti a folyadék áthaladását az extracelluláris térben a véráramba. Ebben a szakaszban hatékonyan használni hemodinamikailag aktív hatóanyagok (pozitív inotrop szerek), különösen - a neurohormonális modulátorok (ACE ARA). Egy fontos eszköz ebben a lépésben az, hogy növelje onkotikus (olyan gyógyszerek bevezetése vagy plazma albumin), és az ozmotikus nyomás (a használata aldoszteron-antagonisták, ioncserélő megerősítése és csökkenti a súlyosságát hiponatrémia hígítás).
2. Az igény, hogy ezt a felesleges folyadékot, hogy a vesék, és biztosítja annak szűréssel.
Ebben a szakaszban, a hatékony gyógyszerek, amelyek fokozzák a renális filtrációt. A pitvarfibrilláció, célszerű használni alacsony dózisú digoxin. Ha alacsony vérnyomás és a szinusz ritmus segítségével inotrop szer, amely megjelent a dopamin. A befolyásoló dopaminerg receptorok ossza ez a készítmény fokozza a vese véráramlását. Ha a szint az SBP feletti 100 Hgmm. Art. hatékony felhasználása aminophyllin.
3. való érintkezés után a primer vizelettel a vesetubulusok kell blokkolta reabszorpció, amely biztosítani fogja a felesleges folyadékot a kiválasztás a szervezetből. Csak az ezt a szakaszt tulajdonképpen nélkülözhetetlen vízhajtók.
Csak akkor, ha ez a három feltétel lesz képes elérni a pozitív vizeletmennyiség és a kiszáradás folyamat kezdődik.
Következésképpen, vízhajtók funkciók ellátására csak az egyik összetevője a kiszáradás kezelés. Ezért a használata diuretikumok kell szigorúan érvényes, gondosan kombinálva neurohormonális modulátorok, így az ACE-gátlók és az aldoszteron-antagonisták, és a kábítószerek, megtartva a folyadék a véráramba, és javítja a vese véráramlása és a szűrés.
Furcsa módon, de súlyos, placebo-kontrollált vizsgálatok vízhajtók használata gyakorlatilag nem végzett (kivéve az aldoszteron antagonisták), úgy, hogy az összes rendelkezések alapján szakértői véleményt. Technikailag meg kell felelnie a bizonyítottsági C, azonban az Európai Kardiológiai Társaság szakértői kivételt tett, és a hatalmas tapasztalat diuretikus kezelés, a bizonyítottsági emeljük (lásd. Táblázatban az is. 1).
Jelzéseket. Adagolás és a hatástartam diuretikumok kezelésére krónikus szívelégtelenségben
* - súlyos alvási apnoe atsetazalomid dózisban 250-500 mg naponta, 1 órával lefekvés előtt. ** - arra utal, hogy a használatát spironolakton exacerbációk a krónikus szívelégtelenség mellett kacs-diuretikumok, mint a kálium-megtakarító diuretikum. *** - alkalmazása neuonkurentnyh aldoszteron-antagonisták alkalmazása korlátozódik azokra az esetekre hipokalémia közepette aktív diuretikumok intolerancia MS (vagy nem tudja használni) spironolakton
A főbb rendelkezéseit degitratatsionnoy terápia, beleértve a vizelethajtók, a következők:
1. vizelethajtók (diuretikumok) való eltávolítására alkalmazzuk az ödéma-szindróma, és a javulást a klinikai tünetek pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Ha megfelelő módon használják, ezek az eszközök lehetővé teszik, hogy csökkentsék a kórházi tartózkodások számának, amely megfelel az eléréséhez két hat fő célkitűzésének a kezelés CHF. A vizelethajtók nem lassítani a szívelégtelenség és javítja a betegek prognózisát. Hatásuk az életminőséget is lehet negatív, rossz kinevezése (dob adag egyszer 3-4-5-7 nap).
2. A kezelés diuretikumok csak akkor kezdődik, amikor a klinikai tünetek a stasis (II lépés, II FC a PRA osztályozás). A későbbi használat vizelethajtó nem kezelik, azaz a. K. Ezek, mint már említettük, nem lassítani a szívelégtelenség.
3. A kezelés kezdődik vizelethajtó alkalmazása a leggyengébb a leghatékonyabb gyógyszere az adott beteg számára. Előnyben kell részesíteni a tiazid diuretikum (hidroklorotiazid), és csak akkor, ha azok hatékony átadása a cél nagy „hurok” vizelethajtók (furoszemid, etakrinsav, bumetanid, toraszemid).
4. kezelést kell kezdeni kis dózisokban (különösen azoknál a betegeknél korábban nem kezelt vizelethajtók), ezt követően felvette a dózis a quantum satis elvnek.
5. A vizelethajtók csoportokra osztjuk szerint a jelenlegi lokalizáció a nefronban. A proximális tubulusok az intézkedés a gyenge diuretikumok - karboanhidráz-gátlók (atsetozolamid). A kortikális részét felszálló szárának a Henle-hurok és a kezdeti részét a disztális tubulus - tiazid és a tiazid diuretikumok (a hidroklorotiazid, indapamid, klórtalidon). Minden felfelé térd Henle-kacs legerősebb kacsdiuretikumokkal (furoszemid, etakrinsav, bumetanid, toraszemid). A távolabbi tubulusok - kompetitív (spironolakton) és nem kompetitív (triamteren) aldoszteron antagonisták, csoportjába tartozó kálium-megtakarító diuretikumok. [20, 177, 205, 206, 213-215] ^
6. A legfontosabb szerepe az ödéma kezelésére szindróma pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél játszani tiazid és kacsdiuretikumok.
Tiazid diuretikumok (hidroklorotiazid) sérti nátrium-reabszorpciója emelkedő szegmensben a kérgi része a Henle-kacs és a kezdeti részét a disztális tubulusok. Növeli diurézis és natriuresist 30-50% -os hatékonyságú a szűrési szint 30-50 ml / perc. Ezért, a vesekárosodás hiábavaló azok alkalmazását.
Hydrochlorothiazide - a fő képviselője az osztály tiazid diuretikumok, használt, mint általában, közepesen súlyos szívelégtelenségben (II FC), és figyelembe kell venni, mint a kiindulási kezelésére használt gyógyszer ödéma szindróma. A kezdő adag 25 mg maximum 100 mg, t. K. Ha meghaladta, a vizelethajtó hatása, hogy növeli a minimális, és a mellékhatások kockázata jellemző jelentősen növekszik. Mint minden aktív diuretikumok, szaluretikumok, beleértve loop (alapuló intézkedés csökkentésére nátrium-reabszorpciója és ozmotikusan kötött folyadék), a fő hátrányok a RAAS-t hiperaktiválást vezető rebound folyadékretenció, és elektrolit rendellenességek (hipokalémia és hypomagnesaemia). A harmadik helyen fontossága metabolikus rendellenesség okozta hidroklorotiazid csökkenése miatt a keringő vérben (fokozott glükóz és koleszterin).
Ezért, a tiazid és kacsdiuretikumok, és mindig meg kell kombinálni RAAS blokkolók (ACE-gátlók, ARA, aldoszteron-antagonisták) és a kálium-megtakarító gyógyszerek (aldoszteron-antagonisták, triamteren kevesebb). Emlékeztetni kell arra, hogy a hidroklorotiazid, annak minden pozitív hatását a gyógyszer, amely gondos és helyes alkalmazása, annak érdekében, hogy elkerüljék a súlyos mellékhatások.
Indapamide biztonsági profilja jelentősen felülmúlja a hidroklorotiaziddal, de az adatok annak használatát a szívelégtelenség kezelésében jelenleg nem elegendő. Egy másik tagja ennek az osztálynak a diuretikumok - klórtalidon általánosan használt, a betegek kezelésére a magas vérnyomás, hanem mint indapamid, fel lehet használni a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a kezdeti szakaszában szűrés egy megőrzött veseműködés.
Sajnos, Oroszországban ez nem a legerősebb tagja, a modern tiazid diuretikumok - metolazon (dózisban 2,5-10 mg), amely az Egyesült Államok tekinthető alapvető mellett kacsdiuretikumok tűzálló hydropicus szindróma.
A kacsdiuretikumok (furosemid, etakrinsav, bumetanid, toraszemid) leghatékonyabb vízhajtó blokkoló nátrium-reabszorpciója egész emelkedő része Henle-hurok és megtartják az aktivitást még a CRF és a szűrés> 5 ml / perc. Más szóval, ezek is hatásos, ha veseelégtelenség jelenségek. Jelenleg ez egy kacs diuretikum - a támasza a kezelés az ödémás szindróma CHF.
Vitathatatlan vezető ödéma kezelésére szindróma több mint 40 éve furoszemid. A gyógyszer formájában alkalmazzuk intravénás injekció során, különösen exacerbatiók CHF, így például a tabletták hosszabb fenntartó kezelés patsentov II-IV CHF FC. Furoszemiddózis - kiindulási általában 20-40 mg, a maximális akár 500-600 mg, bár vannak jelentések a használata sokkal nagyobb dózisok (legfeljebb 1800 mg). A diuretikus hatás a gyógyszer tart 6-8 órán át, így ma kezelésére a legsúlyosabb betegek ajánlott lehet kétszer (és kritikus körülmények között, és háromszor) naponta alkalmazása furoszemidet megnövekedett alternatív egyetlen dózist. Furoszemid tele van az azonos mellékhatások, mint amikor a hidroklorotiazid. A legsúlyosabb tekinthető hypokalemia és hypomagnesaemiás, fokozott RAAS aktivitása, magas vércukorszint és a megnövekedett koleszterinszint. Hozam a helyzetben - a használata a megfelelő dózisok és RAAS kombinálva blokkolók (ACE ARA) és különösen aldoszteron-antagonisták, megakadályozhatja elektrolit zavarok.
Etakrinsav (kezdő dózis 25-50 mg / nap, maximum 250 mg) a vízhajtó tulajdonságai jellemezhető kis fuosemida, bár kémiai struktúra nem csak egy diuretikumot tartalmaz egy molekulában sulfomoilnoy-maradék. Ezért a függőség és hatékonyságát csökkentő furoszemid indokolt lehet ideiglenes átadására „diuretikzavisimyh” kapó betegeknél etakrinsavval. A későbbi szakaszokban a szívelégtelenség, a tűzálló hydropicus szindróma lehetséges kombinációját furoszemid és etakrinsav.
Hasonlóképpen etakrinsav és furoszemid diuretikus van bumetanid és - kezdő adag 0,5-1,0 mg, maximum 10 mg. Meg kell jegyezni, hogy Oroszországban, bumetanid általában használt dózisok nem haladja meg a 2 mg, ami súlyos esetekben természetesen egy kicsit, annak érdekében, hogy optimális diurézis. Ezért úgy érezték, hogy bumetanid furoszemid gyengébb, ez azonban nem igaz.
Toraszemid egy tipikus kacs diuretikum, amely blokkolja a reabszorpciója nátrium és a víz a emelkedő része Henle-hurok. A farmakokinetikai tulajdonságokat, ez kiváló furoszemid, toraszemid egy kényelmes és kiszámítható abszorpciós képest furoszemid és a biológiai hozzáférhetősége független a dara és majdnem kétszer magasabb, mint a furoszemid.
A veseelégtelenség, a felezési ideje toraszemid nem változik (a máj-metabolizmus = 80%).
De a fő különbség pozitív torasemide más kacsdiuretikumokkal vannak a további hatásokat, különös tekintettel az egyidejű blokád a RAAS.
Bizonyított dózisfüggő gátló hatásának toraszemid a angiotenzin II-stimulált kalcium belépését sejtekbe.
Számos tanulmány kimutatta, hatásainak toraszemid antialdoszteron kíséretében javítását diasztolés tulajdonságait a szívizom.
Ezért, ha toraszemid legyőzi a fő hátránya az aktív vízhajtó terápiát. Ez fokozott nemcsak a diuretikus hatást, hanem blokkolja a mellékhatások (az elektrolit zavarok és aktiválását a RAAS).
Összehasonlító vizsgálatokban a szabályozott furoszemid, toraszemid bizonyította a magasabb klinikai hatásosságát és tolerálhatóságát, valamint az a képesség, hogy csökkentse az ismételt kórházi miatt rosszabbodó szívelégtelenség. Egy vizsgálat TORIC torasemide bizonyították, hogy képesek jobban befolyásolja a betegek prognózisát CHF, ami miatt ez a modern vízhajtók közegben választás, különösen a hosszú távú kezelése tüneti dekompenzáció (bizonyíték szintje B). Ezért torasemide ésszerűen tekinthető vízhajtó szer első választás a betegek kezelésében szívelégtelenség szerint az ACC / AHA véleményt.
Inhibitorok karboanhidráz, mint a neve is mutatja, gátolják az enzim karboanhidráz vese proximális tubulusainak kíséri enyhe diurézis (növekedés 10-15%). Mivel a független vízhajtók karboanhidráz gátlók a szívelégtelenség kezelésére nem használják hiánya miatt vízhajtó hatás, de növeli a „terhelés” nátrium alsóbb tubulusokba, ezzel is növelve a hatékonyságot egy erős vízhajtó. A kimerülése az enzim karboanhidráz 3-4 nap után a folyamatos használat, atsetozalamida aktivitással esik igénylő kezelés megszakítását.
Ezért atsetoazolamid kiegészítőjeként alkalmazható a diuretikumokat szedő betegek aktív (és a tiazid vagy hurok). Dózisban 0,25 mg naponta háromszor a 3-4 nap után a két hetes szünet ez a gyógyszer savas környezet, hogy visszaállítja a tevékenység a tiazid vizelethajtó és egy kacs vizelethajtó, a hosszú távú használatra, amely jellemzően fejleszteni alkalózis. Ez kötelező kombinációja az aktív diuretikumok és acetazolamid pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél és a kapcsolódó tüdő-rendellenességek (Evidence B szint).
Továbbá, bizonyíték van arra, hogy a használata acetazolamid dózisban 0,25 mg per órával lefekvés előtt csökkentheti a mértékét alvási apnoe, ami bonyolítja a során a betegség 40% betegek CHF (fokú Bizonyíték C).
Krónikus szívelégtelenség
Gyógytorna krónikus szívelégtelenségben
Hagyományosan, bármilyen intenzív fizikai tevékenység nem fogadta a CHF miatti aggodalmak, hogy a további hemodinamikai terhelést vezet további romlását szívizom összehúzódási funkció. Azonban ezt a nézetet cáfolta a közötti korreláció hiánya a balkamra-funkció és rabotosposo.
A gyógyszeres kezelés szívelégtelenség, alacsony ejekciós frakció
A nagy hatékonyságú gyógyszer alátámasztásához szenvedő betegek kezelésére krónikus szívelégtelenség, megerősítik az eredmények nagy randomizált vizsgálat. Folyamatosan nő, és a sebészi kezelés az ilyen betegek. Nagy jelentősége van a szervezet a járóbeteg-ellátás. Míg intézkedések életmóddal kapcsolatos.
A fő cél a betegek kezelésére szívizomgyulladás, amelyek elérését kell irányítani terápia: kialakulásának megelőzése egy irreverzibilis dilatáció a szívkamrák; megakadályozza a szívelégtelenség kialakulásának; előfordulásának megelőzésére életveszélyes a beteg állapota (nehéz ritmust és ingerületvezetési zavarokban szenvednek).