Követelmények orvosi szervezetek, a regisztrációs orvosi feljegyzések

Követelmények orvosi szervezetek,

A regisztrációs orvosi feljegyzések.
1. Általános rendelkezések.

1. 
   Orvosi feljegyzések kell végrehajtani követelményeinek megfelelően,
   

által létrehozott jelenlegi szabályozás és útmutató anyagok. Az egészségügyi szolgáltatók kötelesek a teljes orvosi és statisztikai dokumentumok szerint előírt adatokat jóváhagyott formák ezeket a dokumentumokat. Torzulásának elkerülése érdekében (nem igazán releváns információk) az orvosi feljegyzések. Nem engedélyezett rövidített rekord diagnózisok és gyógyszerek nevei (kivéve a szokásos). Orvosi okmánynak tartalmaznia kell a teljes biztosítása jellegét, mértékét és az egészségügyi ellátás minőségét, feltéve, hogy a beteg

1.3. Minden bejegyzéseket kell tenni egyértelműen és pontosan. Minden bejegyzés alá kell írnia a kezelőorvos dátumát jelző A beteg vizsgálata. Puttying, tömítő kijavított szövege nem megengedett, szintén nem szennyezi további bejegyzések nem megfelelő képesítéssel. A hibás bejegyzés kerül bevezetésre gondosan meg kell húzni, kiegészítve „módosítása” által hitelesített aláírás egy orvos.

1.4. Orvosi feljegyzések tárolt egészségügyi intézményben. Ha szükséges, a kérdés az orvosi feljegyzések a fizikai (a folyosón diagnosztikai és tanácsadási tevékenység az egészségügyi létesítmények) vagy jogi személy (a vizsgálat) azt a tényt, hogy a kibocsátás kiadott dokumentumok naplóbejegyzés jelzi az a személy, aki ki, dátum, amikor meg kell kiállítania és aláírnia a személy, aki megkapta a dokumentációt .

1.5. A listát és feltételeit az elsődleges orvosi feljegyzések határozza megyei megrendelések.
2. Követelmények a regisztrációs dokumentumokat.

2.1.Meditsinskaya-betegkártyán a következőket kell tartalmaznia:

2.1.4. Klinikai diagnózis szerint a nemzetközi osztályozás (klinikai diagnózist az első három napon a kórházi tartózkodás). A megfogalmazás a diagnózist meg kell felelnie a BNO-10. Végső klinikai diagnózis kerül rögzítésre mentesítés a beteg, a kibővített formában, összhangban a ICD-10. Diagnózis ésszerűnek kell lennie, azaz, megfelelnek a rendelkezésre álló adatok az orvosi komplikációk közé tartozik az összes, a súlyossága funkcionális zavarok és a kapcsolódó betegségek, amelynek klinikai jelentősége.

2.1.5. esetében kezelési terv, ellenőrzési határidők tanszékvezető, szakértői tanácsadás a bizonyság folytat konzultációt a nehéz és bizonytalan szempontjából a diagnosztikai betegeknél. A kritikus állapotú betegek az érkezés napján (a következő munkanapon esetén a beteg az esti (éjszakai) órát, vagy hétvégén) az orvosi tanszékvezető fel kell jegyezni a vizsgálati eredmények azzal a következtetéssel, az előzetes diagnózis, a terv a vizsgálat és kezelés. Ha szükséges, a tanszékvezető írásbeli változásokat okoz kórtörténetét.

1. 
   Tartása előzmények:
   

Tájékozott beleegyezés orvosi beavatkozás vagy megtagadja az orvosi beavatkozás írásban kell, és tartalmazza a beteg orvosi feljegyzések.

Diary betegek kezelése: intenzív megfigyelés, súlyosságától függően a betegség legalább 1 alkalommal 3 órás és dinamikus megfigyelés nem kevesebb, mint 6 óra, a tervezett - a beteg állapotától függően, de legalább hetente 3-szor, kivéve súlyos állapotban vagy olyan állapotban a közepes súlyosságú (attól függően, hogy a profil a kórházi vagy szakorvosi osztálya: az előírásoknak megfelelően az egészségügyi minisztérium).

Landmark Epicrisis végre 1 alkalommal 10 napon belül. Ezen túlmenően, a dokumentált történelem:

• 
  Az elsődleges diagnózis új alapokkal diagnózis;
  
• 
  a megjelenése súlyos szövődmények az alapul szolgáló betegség, akut társbetegségek;
  
• 
  amikor át egy másik osztály;
  
• 
  túllépése esetén az ellenőrzési időszakot kórházi ápolásra (nagyobb, mint 50% -a az átlagos hossza kórházi ágy a profil).
  

A műveletek és bonyolult manipulációk végre: - műtét előtti kórtörténet megalapozó jelzések a műtét,

• 
  Vedd ellenőrzési eredmények altatóorvos;
  
• 
  érzéstelenítő kártya (ha szükséges);
  
• 
  transzfúziós protokollt (ha szükséges);
  
• 
  művelet protokoll;
  
• 
  a beteg megfigyelése kártyát az intenzív osztályon.
  

A kezelés után készült:

• 
  Mentesítés (post-mortem) epicrisis leírja a dinamikáját a beteg,
  

felmérési adatok, a kezelés és hatékonyságát, az ajánlások

- Vezetéknév, utónév és apai a beteg.

-Az érkezés dátuma és indulás a kórházba.

-A teljes diagnózist (alapbetegség, társbetegségek, komplikációk).

-Ezek a diagnosztikai vizsgálatok (a laboratóriumi vizsgálatok nem szabad megadni: „normál”, „változatlan”, „nincs abnormalitás”), ami azt jelzi sugárterhelés.

-Töltött gyógyszert (neve gyógyhatású készítmények, ha szükséges, egy az az adag), az alkalmazott módszerek nem gyógyszeres kezelés (lista).

-A kezelés hatékonyságát.

-Orvosi és foglalkoztatási ajánlások, a problémával kapcsolatos információkat, bővítmény lezárása egy levél a rokkantsági (kérdés igazolás keresőképtelenség ideiglenes munkaképtelenségi időszak) végzett orvosi bizottság (ha szükséges).

-Egyéb és (vagy) bővebben készülnek szükséges (utalás más egészségügyi szervezetek, szövetségi központok és mások.).

2.2. Orvosi járóbeteg térképen fel kell tüntetni:

2.3. Orvosi kartastomatologicheskogo beteg tartalmaznia kell.

- allergiás történelem (gyógyszer-intolerancia látható az arcon a páciens kártya).

- Tájékozott önkéntes hozzájárulása orvosi beavatkozás (egyszer kell bevenni az elsődleges kezelés orvosi segítség a kezelés teljes időtartama egy adott egészségügyi szervezetek).

2.3.2. Ezek a kezdeti vizsgálatát a beteg:

• 
  panaszok;
  
• 
  vándoroltak, és rokon betegségek;
  
• 
  fogazat, jelezve a feltétele a fogak
  
• 
  jellemző harapás;
  
• 
  állapotban a szájnyálkahártyán, íny, alveoláris csont és az ég;
  
• 
  X-ray adatok és laboratóriumi vizsgálatok (ha szükséges);
  
• 
  diagnózis;
  
• 
  Töltött kezelés ajánlást a betegnek;
  
• 
  bélyegét a végzett munka UET jelezve a munka kódot.
  

2.3.3. Naplóbejegyzések ismételje látogatók tartalmaznia kell:

• 
  panaszok
  
• 
  történelem,
  
• 
  állapot,
  
• 
  X-ray adatok és laboratóriumi vizsgálatok (ha szükséges),
  
• 
  diagnózis;
  
• 
  Töltött kezelés ajánlást a betegnek;
  
• 
  bélyegét a végzett munka UET jelezve a munka kódot.
  

1. 
   Epicrisis levonni:
   

• 
  Az elsődleges diagnózis, a logika új diagnózis;
  
• 
  ha komplikáció a fő betegség, súlyosbodása kapcsolatos betegségek;
  
• 
  preoperatív kórtörténet megalapozó jelzések a műtét, a beteg beleegyezése a műtét.
  

2.3.5. Az orvosi dokumentációt megfelelően (dátum, aláírás) kell készíteni eredménye:

• 
  epicrisis VC, ellenőrzési adatok és megoldások VC, VC jegyzőkönyv;
  
• 
  az irányt a kórházban;
  
• 
  nyilatkozat preferenciális recept;
  
• 
  A kérdés, kiterjesztés és zárólap beteg fogyatékosság, № kórház lemez;
  
• 
  elutasítása orvosi beavatkozás;
  
• 
  megjelenni a recepción.
  

1. 
   Minden nyilvántartást a kezelőorvos is alá kell írnia, és tartani a figyelmét a vizsgálat ideje a beteg.
   

2.4. A történelem a gyermek fejlődését kell tartalmaznia: 2.4.3. Információk az újszülött:

• 
  jelzi a terhesség ideje alatt, szállítás, állapotának értékelése az újszülött születési, a dinamika a korai neonatális időszakban;
  
• 
  Az adatok ismételt mecenatúra (orvosi, ápolási).
  

2.4.4. Térkép megelőző vakcinázás, az eredmények a Mantoux teszt.

2.4.5. Sheet diagnózist.

2.4.6. Landmark kórtörténet az értékelést a fizikai és neuropszichológiai fejlesztési javaslatok diéta, testnevelés, pszichomotoros fejlődés.

2.4.7. Az eredmények a laboratóriumi és egyéb diagnosztikai vizsgálatok.

2.4.8. Következtetések szakértők azt vizsgálja, egy gyerek.

2.4.9. A részletes anamnézis betegség, fizikai és egyéb ismertető tanulmányok a klinikai kép, ami alapján diagnosztizálható, és mivel a megfelelő helyre.

2.4.10. Példányban kivonatok a történelem, a betegség esetén a gyermek kórházi.

2.4.11. Tájékozott beleegyezés az orvosi beavatkozás által aláírt, a gyermek (egyszer kell bevenni az elsődleges kezelés orvosi segítség a kezelés teljes időtartama egy adott egészségügyi intézmény);

2.4.12. Önkéntes írásos beleegyezését oltás gyermekeknek és

elutasítása őket (előtt minden oltás).
2.5.Meditsinskaya nap kórházi beteg kártya kell tartalmaznia:

2.5.1. Útlevél része, ami azt mutatja:

- eredetű, neve, apai;

- a neve az egészségbiztosító társaság; sorozat és számos egészségügyi biztosítás;

- jelenlétében allergia gyógyszerek, amelyek allergiát okoznak át hepatitis - információkat kell feltüntetni az első oldalon a történelem;

- mark vércsoport és Rh faktor (attól függően, a profil, és a rendelkezésre álló adatok);

- dátuma és időpontja felvételt egy egészségügyi intézményben;

- diagnózis az intézmény által felállított, hogy közvetlenül a beteg a kórházba.

2.5.2. Ezek vizsgálata a beteg behozni:

- történelem az élet és betegség, allergiás történelem (ha van ilyen allergia

gyógyszerek, hatóanyagok, amelyek allergiát okoznak - információk

Be kell tüntetni a címlapon a történelem, a betegség);

- objektív adatok (fizikai) vizsgálatokat súlyosságának vizsgálata a beteg állapotának a felvételkor.

2.5.3. Az előzetes diagnózis felvételkor, vizsgálati és kezelési tervet.

2.5.4. Klinikai diagnózis szerint a nemzetközi osztályozás (klinikai diagnózist az első három nap kórházi tartózkodás) .Formulirovka diagnózist meg kell felelnie a BNO-10. Végső klinikai diagnózis kerül rögzítésre mentesítés a beteg, a kibővített formában, összhangban a ICD-10. Diagnózis ésszerűnek kell lennie, azaz, megfelelnek a rendelkezésre álló adatok az orvosi komplikációk közé tartozik az összes, a súlyossága funkcionális zavarok és a kapcsolódó betegségek, amelynek klinikai jelentősége.

2.5.5. esetében kezelési terv, szakértő tanácsát is szükség lehet.

2.5.6. Így naplók és epicrisis pont:

- etapnye epikriza - 1 naponta egyszer 10 napon túli tartózkodás hossza kórházi beteg indoklása beteg okoz késedelmet.

Ezen túlmenően, a mérföldkő kórtörténet feltétlenül végre a következő esetekben:

- Az elsődleges diagnózis új alapokkal diagnózis;

- a megjelenése súlyos szövődmények az alapul szolgáló betegség, akut társbetegségek;

- kisülési leíró összefoglaló dinamikáját a beteg, a felmérési adatok a kezelés, és a hatékonyság ajánlásokat további kezelés, megfigyelés képesség;

- preoperatív epicrisis indoklással jelzések a műtét, a beteg beleegyezett, hogy az ügylet;

- Felvétel vizsgálati eredmények aneszteziológus (ha szükséges);

- Jegyzőkönyv citológia.

2.5.7. Megfelelően tervezett lemezek kinevezések és vizsgálati eredmények:

adatlap kötelező napi találkozókról jelölés a végrehajtását;

- A további vizsgálatokat (laboratóriumi, radiológiai, funkcionális diagnosztikai, stb) összhangban a lap feladatokat.

2.5.8. Ennek megfelelően kell végrehajtani bejegyzések (név, dátum, aláírás):

- beadása narkotikumok (abban az esetben a használat);

- a kérdésben, kiterjesztése levél a rokkantsági, az irányt a VC;

- A beteg elutasítása orvosi beavatkozás;

- visszaélés rezsim.

2.5.9. Minden bejegyzés kell egy orvos azok aláírása és tartalmaz egy megjegyzést időpontjának A beteg vizsgálata.

2.5.10. A kórtörténet ellenőrizni kell és alá kell írnia a főosztályvezető, illetve a helyettes főorvosa.
2.6. Térkép mentő hívás kell tartalmaznia:

• 
  teljes mértékben végre útlevél része;
  
• 
  hívást fogad;
  
• 
  átviteli idő a hívás. Név orvos vagy felcser, vette a kihívást;
  
• 
  indulás és érkezés a brigád;
  
• 
  beteg panaszok;
  
• 
  kórtörténet;
  
• 
  teljesítmény státusz (tünetek, jelentős diagnózis);
  
• 
  diagnózis;
  
• 
  Assessment szállíthatóság;
  
• 
  találkozót;
  
• 
  tájékoztatás a beteg állapotának, miután segített.
  

2.6.1. Szükség esetén:

• 
  Hívás érkezéskor és egy speciális csapatot;
  
• 
  idő és a körülmények a kár;
  
• 
  diagnózis, telepítve van a váróban, amikor a beteget szállítani.
  

2.6.2. Minden bejegyzés orvos vagy a nővér alá kell írni, és ezek fix időben.

2.6.3. Tájékozott beleegyezés beavatkozásról legyen a beteg vagy annak képviselője által hitelesített aláírás.

2.7. Ellenőrző kártya beteggondozó megfigyelés, múló megelőző vizsgálat, megelőző orvosi vizsgálat - kell kitölteni szerint a megrendelések az Egészségügyi Minisztérium, az Orosz Föderáció.

Irányítására vonatkozó követelmények az orvosi feljegyzések
A fő jogi dokumentum tükröző a beteg állapotától, orvosi rekordot (formájában 003 nn / v; 025 / y; 112 / y, stb).

Módszertani ajánlások gyakorlati képzés műtét.
Ahhoz, hogy megismertesse a technika endoszkópos és műszeres diagnosztikai módszerek meghatározása, a kezelési terv és a prognózis.

által jóváhagyott
Egységes egészségügyi (állatorvosi-egészségügyi) követelmények alá eső áruk állatorvosi ellenőrzés (felügyelet)

ellátás
A módosítások az Egységes egészségügyi (állatorvosi-egészségügyi) követelmények alá eső áruk állatorvosi.

Vizsgakérdések neonatalógiai diákoknak 5. év
Egészségügyi-járványügyi rendszer szülőotthonban (1 SanPiN 2630-10 „egészségügyi-járványügyi követelményeknek, szervezése.

Vámunió bizottsági határozat
Módosítására egységes állat (állat-egészségügyi) előírások áruk állatorvosi ellenőrzés alá.

Akkor egy linket a honlapunkon:

Kapcsolódó cikkek

• A szervezet a rendelkezés a szakorvosi ellátást nephrology felnőtt lakosság