A véralvadás
Véralvadási (koagulációs rendszer szinonima) - többfázisú enzimrendszert, amelyek aktivált fibrinogén oldjuk be a plazmában hasítási A polimerizáció után határa a peptidek és alkotó a vérerek fibrinalvadékok, vérzést.
Fiziológiás körülmények között a véralvadási rendszer aktiválását és kiegyensúlyozott fékezés, kapott tárolt folyékony vér állapotát. Helyi aktiválása véralvadásban. előforduló helyeken érsérülés hemosztázist elősegíti. Az aktiválás a véralvadási rendszer együtt aggregációjának vérsejtek (vérlemezkék, vörösvértestek), alapvető szerepet játszik a fejlesztés a helyi trombózis zavarok hemodinamika és a vér reológiai tulajdonságait, megváltoztatja a viszkozitása, a gyulladásos (például vasculitis) és degeneratív változások a véredény falai. Több visszatérő trombózis fiatal és középkorú személyek összefüggésben lehet veleszületett (öröklött) rendellenességek véralvadás és fibrinolízis rendszer, elsősorban az aktivitás csökkenését a fő fiziológiai antikoaguláns (antitrombin III, protein C és S és mások.) Fenntartásához szükséges keringő vér folyékony állapotban.
Fontos élettani funkciója a véralvadási rendszer is, hogy ez a hatalmas alvadási mikroerek területén körüli gyulladás A fertőző szöveti destrukció, és aszeptikus nekrózis elválasztja ezeket a zsebeket, és megakadályozza terjesztése fertőzés gyengíti a szállítás a véráramba bakteriális toxinok és szöveti bomlástermékek . Azonban a túlzott és túlságosan gyakori disszeminált véralvadási vezet a thrombus kialakulását szindróma - patológiás folyamat, amely fontos összetevője patogenezisében nagyszámú betegségek kritikus és a terminál állapotok. Ezzel kapcsolatban elismerése vérzési rendellenességek és azok korrekciója szempontjából nagy jelentőségű az orvosi gyakorlatban.
A véralvadás folyamatában valósul többlépéses reakcióban a foszfolipid membránok ( „mátrix”) a plazma fehérjék úgynevezett alvadási faktorok (véralvadási faktorok által kijelölt római számokkal, ha mozognak, hogy az aktivált forma, faktor számát hozzá a „a” betűvel). A készítmény ezen tényezők proenzimek fordulva aktiválás után, hogy proteolitikus enzimek; fehérjék, amelyek nem rendelkeznek enzimatikus tulajdonságait, de szükséges rögzítés a membránok és a kölcsönhatás egy enzim faktorok (VIII és V faktorból); C. alapvető szubsztrát. k - fibrinogén (I. faktor), fehérjék, véralvadás inhibitorok, antikoagulánsokkal vagy élettani primer; nonprotein komponenseket (a legfontosabb ezek közül a kalcium-ionok). Véralvadási rendszer különböző szinteken szoros kölcsönhatásban celluláris hemosztázist, bevonásával vaszkuláris endotélium, vérlemezkék, vörösvértestek, makrofágok; plazma-enzimek rendszerek, mint például kallikrein-kinin, fibrinolitikus, komplement és az immunrendszer.
Főbb mechanizmusok és szakaszában a véralvadási mutatja az ábra. Elfogadott megkülönböztetni három fázisból áll. Az első szakasz (kezdeti vagy kiindulási) tart az aktiválás pillanatában XII faktor (Hageman faktor), és (vagy) VII alkotnak egy protrombináz komplex, amely a Xa és az Va faktor, 3 vérlemezkék foszfolipidek (3 pF), és kalcium-ionok. A második lépés magában foglalja az átalakulás a protrombin (II faktor), hogy az aktív trombin enzimmé (IIa faktorok) hatása alatt a protrombináz-komplex. A harmadik szakaszban, a proteolitikus A trombin hatásának fibrinogén szekvenciális fibrin képződését monomerek, fibrin oligomer (vagy oldható fibrinmonomer-komplexek) és a fibrin polimer, valamint a faktor XIII aktiválását trombinnal, ezt követően stabilizálás a fibrin polimer. Egyes kutatók a végső fázisban azonosították két fázis, enzimes, ahol a trombin lehasítja a fibrinogén molekula egymás peptidek az A és B, ami a fibrin képződését monomerek négy szabad kötéseket (jelzése des-A2 B2 fibrin monomer) és a nem-enzimatikus, amikor amelyben a fibrin monomer polimerizálása feloldjuk a plazma fibrin-oligomerek, majd a polimerek (fibrin szálak), amely egy vérrög vagy trombus.
A legnehezebb az első szakaszban a véralvadás, amely hagyományosan két feltételes elsütőszerkezet - külső és belső. Külső mechanizmus társított érkezési vért a szövetek és sejtek szöveti tromboplasztin (III komplex apoprotein foszfolipid komponens), és az aktiválási faktor VII. A belső mechanizmus véralvadási váltja egyetemes aktivátora plazma proteolitikus rendszerek - XII faktor. A külső és belső mechanizmusok funkcionálisan csatlakoztatva között kitettség aktiváló faktor Xlla kallikrein komplexbe nagy molekulatömegű és kininogenom (WMC) a VII-es faktor; kölcsönös befolyás aktiváló faktor XII és IX; retrográd aktiválási potencia faktorainak Xa és kisebb mértékben, a IIa faktor VII (annak későbbi hasítást és deaktiválás). így VII faktor aktivált különböző mechanizmusok - szöveti tromboplasztin faktor XIIa IXa, Xa és Ila, azért, valamint az Xa és Ila adni az egyik legfontosabb hely a kör véralvadást.
Fontos jellemzője kiváltja véralvadási faktorok (faktorok a XII és VII), hogy azok is aktiválható mind enzim, azaz proteolízissel, és a nem-enzimatikus - a Xll-faktor kollagén és érintkeztetjük egy idegen felületet, katekolaminok, sziálsav, VII faktor - fasfolipidami a (mi határozza meg annak hosszabb a részleges aktiválási néhány a hiperlipidémia és a szívkoszorúér-betegség és nagy a kockázata a trombogén).
A patológiás állapotok aktiválását véralvadási rendszer a fent leírt alapvető mechanizmus tartalmazhat további vagy alternatív mechanizmusok. További mechanizmusok vannak csatlakoztatva azok részlegesen aktivált vérkoagulációs faktor, valamint néhány új (afiziologichnyh) aktivátorok e folyamat az aktivált sejtekben a makrofág rendszer vagy rákosodás sejtek (rák és melanoma aktivátorok koaguláns promielocitás leukémia, stb) Amikor a vér alternatív mechanizmusok megalvad hatása alatt a külső eredetű (idegen) koaguláz - bakteriális (például stafilokoagulaza), koaguláz szereplő kígyómérgek, és mások.
A véralvadás - önszabályozó rendszer, amelyben vannak olyan folyamatok, mint aktiváló, beleértve visszacsatolási mechanizmus, és a fékezés. Tehát, Xa faktor és trombin eredetileg retrográd aktiválja az alvadási folyamatot, majd proteolízis egyéb tényezők gátolják azt. A végső véralvadásnál termékek (fibrin) és fibrinolízis (fibrinogén degradációs termékek) gátolják mind hemokoagulációs és a trombociták aggregációját. Ezen túlmenően, a vér tartalmaz több primer, egymástól függetlenül szintetizált antikoagulánsok, amelyek kiemelkedő fontosságú, hogy fenntartsák a vér a folyékony állapot, trombózis megelőzésére és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció (antisvertyvayuschey vérrendszer). Ezek közé tartozik egy univerzális inhibitora enzimes koagulációs faktorok és a vérplazma kofaktor heparin - antitrombin-III komplex nem-enzimatikus véralvadási faktor gátlók (V és VIII faktorok), a máj által szintetizált, részvételével K-vitamin, - fehérjék C és S, kölcsönhatásban a endoteliális trombomodulin, egy 2 makroglobulin és néhány más antiproteáz. Ez megakadályozza a véralvadást és lizálják vérrögök már kialakult fibrinolitikus rendszer. Örökletes vagy szerzett hiánya összetevői a rendszer, és ez szolgál elsődleges oka a véralvadásgátlók thrombophiliás jellemezhető állapotok a tendencia, hogy több ismétlődő trombózis. Szerzett formái ezen thrombophilia gyakran okozza intenzív fogyasztás (fogyasztás) antikoagulánsok vagy komponensek a fibrinolitikus rendszer, vagy keletkező eredményeként hatalmas intravaszkuláris koaguláció (trombogemorragichesky szindróma, tromboembólia nagy), vagy eredményeként azok gyors metabolizáció intenzív antikoaguláns vagy fibrinolitikus terápiában. Ezekben az esetekben, kompenzáció alkalmazott véralvadási faktorok, ami azáltal érhető el intravénás beadásával koncentrátum vagy jet transzfúzió friss fagyasztott plazma, amely tartalmazza az összes alkatrészt fiziológiás antikoaguláns és fibrinolitikus rendszer.
A vérzési rendellenességek, azzal jellemezve, hogy antikoaguláns lehet hiánya által okozott egy vagy több véralvadási faktorok, keringő vér megjelenése a immun inhibitorok, azaz antitestek véralvadási faktorok (tényezők gyakran VIII, IX, V és a von Willebrand-faktor), az intézkedés az antikoagulánsok és trombolitikus szerek, szindróma disszeminált intravaszkuláris koaguláció. A hozzávetőleges lehatárolása a legtöbb ilyen hibák lehetséges alapján családi és személyes kórtörténet: a típusú vérzés; háttér betegségek és hatások (beleértve a gyógyszerek), amelyek összefüggésbe hozható a fejlesztési vérzések. Ugyancsak az a következő laboratóriumi vizsgálatokat - meghatározása aktivált parciális (részleges) tromboplasztin idő, protrombin és trombin idő, vérlemezke agglutinációt befolyásolta risztomicin (teszt fontos kimutatására a legtöbb formája a von Willebrand betegség), tanulmányok a plazma fibrinogén és a termékek a metabolizációját (oldható komplexeit fibrin -monomerov révén azonosított paracoagulation tesztek, mint például az etanol, protaminsulfatnogo, ortofenantrolinovogo, teszt ragasztás staphylococcusok) és fibrinogén bomlástermékek (fibrin), plazmin (fibrinolizinom). Meghatározása oldható komplexeit fibrin monomerek és fibrinogén degradációs termékek különösen fontos a diagnózis intravaszkuláris koaguláció, beleértve thrombus-szindróma. Ugyancsak jelentősek a törékenység kimutatására mikroerek (például mandzsetta teszt Konchalovsky - kormányrúd - LEED), a vérzési idő, vérlemezkeszám a vérben és a tanulmány azok aggregáló függvényt. Válogatás a diagnosztikai vizsgálati adatok a kórtörténet, a klinikai megjelenés, vérzés típusú alapbetegség és hatásokat. Miután orientálása tartott differenciáló (büntetés) vizsgálatok.
Között a öröklött koagulációs rendellenességek elszámolni a túlnyomó többsége a hemofília A és B, és a von Willebrand-féle betegség. Jellemzőjük a vérzés, amely abból adódott gyermekkorban; Meg kell jegyezni, gematomny típusú vérzési (a vérzés az ízületekben, és a vereség a váz- és izomrendszer) férfiaknál hemofília és vegyes típus (kiütéses-foltos néhány zúzódások) mindkét nemnél von Willebrand-betegség. Laboratóriumi jellemzője ezeknek a betegségeknek izoláljuk megnyúlás alvadási időt a vizsgálati meghatározásához aktivált parciális tromboplasztin idő normál protrombin és trombin időt. Amikor von Willebrand-betegség gyakran jelentősen megnőtt a vérzési idő, megsértik a vérlemezke-aggregáció hatása alatt risztomicin.
Az izolált protrombin időt megsértése csak a vegyes típusú vérzési jellemző örökletes VII faktor hiányban vagy a korai szakaszában alkalmazása közvetett véralvadásgátlók (kumarin, warfarin, stb). A komplex-hiány az összes K-vitamin-dependens faktorok (VII, IX, X és II), volt megfigyelhető, amikor a hemorrágiás betegség az újszülött, a máj és a fogadó közvetett antikoagulánsok, valamint örökletes faktor X, V, II, sérül, mivel egy teszt aktivált parciális tromboplasztin idő és a protrombin index, de normális marad trombin időt.
Megsértése bizonysága összes véralvadási vizsgálatok, beleértve a trombin idő, jellemző trombus-szindróma, örökletes hipo- és disfibrinogenemy, idült májbetegség. A hiány a faktor XIII olvasás összes alvadási vizsgálatok normális, de a fibrin vérrög feloldjuk egy 5-7 M karbamid.
Vérzés jellemezhető rendellenességek a tendencia, hogy visszatérő trombózis és infarktus szervek gyakran társul az örökletes vagy szekunder (tüneti) hiányban antitrombin III - fő inaktivátorát enzimes koagulációs faktorok és a kofaktorok heparin, fehérjék C és S (blokkolók aktivált VIII és V faktorból) , hiány fibrinolitikus komponensek (plazminogén-hiány és endoteliális aktivátor és mtsai.) és a kallikrein-kinin rendszer (plazma-hiány prekallikrenia és Vysokomolek LAR kininogén), ritkán hiányával XII faktor és a fibrinogén rendellenességek. Az ok a thrombophilia lehet vérlemezkék hiperaggregáció prosztaciklin-hiány és egyéb vérlemezke aggregáció inhibitorok. Másodlagos kimerülése fenntartani a vér a folyadék feletti állapotban mechanizmusok miatt lehet intenzív áramlását fiziológiás antikoaguláns. A tendencia, hogy trombózis növekedésével nő a vér viszkozitását, amint viszkozimetriásan meghatározva, valamint, hogy növelje a hematokrit-index, emelkedett vér plazma fibrinogén.
Az alapelv az fellépő rendellenességek kezelésére a gyors (jet) véralvadás intravénásán adagoljuk, tartalmazó készítményeket a hiányzó alvadási faktorok (krioprecipitátumot hemofília A és von Willebrand-féle betegség; protrombin komplexet vagy PPSB - komplex II, VII, IX és X alvadási faktorok a hiány IX faktor , VII, X és II, beleértve a hemorrágiás betegség újszülött, túladagolás közvetett antikoagulánsok; koncentrátumok az egyes véralvadási faktorok, antikoagulánsok, fibrinolitikus komponenseket th rendszer). Teljes helyettesítés különböző vérkomponensek úgy is elérhető, hatalmas (akár 1 l, és még) permet bevezetésére friss fagyasztott vagy friss natív (tároló maximum 1 nap.) Donor plazmában. Ahhoz, hogy serkentik a szintézise a K-vitamin-függő faktorok, parenterálisan beadott készítmények K-vitamin, hogy elnyomja fibrinolízis - aminokapronsav és más antifibrinolitikumok heparin semlegesítésére - protamin-szulfát. Helyettesítő terápia javallott végző műtéti beavatkozások megelőzésére vérveszteség a vajúdás alatt és a többiek.
Hivatkozásban.: VP Baluda stb Laboratóriumi mérések vérzéscsillapítás rendszere, Tomszk., 1980; Barkagan ZS Vérzéses betegségek és szindrómák. 63, M. 1988 Luce VA Belousov YB és Bokhari IN A trombózis kezelésében és vérzés belgyógyászat, M. 1976 Fermilen J. és M. Ferstrate Haemostasis, transz. az angol. M. 1984 Úgy, Thrombosis, transz. az angol. M. 1986 refs.